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2021年10月13日，中国银保监会办公厅印发《意外伤害保险业务监管办法》（以下简称“《办法》”）。《办法》聚焦赔付率低、佣金畸高、销售行为不规范等突出问题，深挖根源，从制度上有针对性地治理，全面规范意外险业务发展，涵盖产品精算、条款费率、销售管理、信息披露等。主要内容如下：
中国银保监会下发《意外伤害保险业务监管办法》
一、完善费率市场化形成机制，引导降低意外险佣金费用水平。
建立意外险产品回溯及费率调节机制，将产品费率与赔付率等指标挂钩，逐步淘汰赔付率过低、定价明显不合理的产品。《办法》第四条明确各保单年度的预定附加费用率由保险公司自主设定，但平均附加费用率不得超过下表规定的上限。对于一年期以下意外险个人业务平均附加费用率不得超35%，团体业务不得超
25%；保险期限一年以上的意外险个人期缴不得超35%，团体不得超15%，趸交个人不得超18%，团体不得的超8%。《办法》第八条规定“佣金费用应据实列支，不得通过信息技术支持和服务类费用、账外激励费用等方式变相突破佣金费用率上限。”《办法》第十条规定“对年度累计原保险保费收入连续三年超过500万元的保险期限一年及以下的意外险产品，如过往三年再保后综合赔付率的平均值低于50%，保险
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公司应及时将费率调整至合理水平，并按相关要求重新报送审批或备案。”
二、建立销售行为负面清单
保险公司不得实施以下行为：强迫消费者订立合同；捆绑销售；委托无资质机构和个人销售；超出经营范围销售；夸大保险保障范围、隐瞒责任免除、虚假宣传等误导行为；混淆意外险与责任险，通过特约改变保障范围，未经被保险人或受益人同意将赔款支付给事故责任方；谋取不正当利益，虚构中介业务套取资金；对1年及以下业务，预收保费超60日；向特定团体以外的个人销售团体意外险。
三、强化信息披露力度
按照先个险后团险、先试
点后全面的原则，分步披露意外险经营数据、合作机构、赔付率以及典型案例等相关信息，逐步扩展险种范围。保险公司应为客户提供电话、互联网、微信或其他方式的意外险保单信息实时查询服务，并在保险合同生效后，通过短信、电子邮件或即时通讯工具等方式告知投保人查询保单信息的途径和方法。保单信息查询服务应至少保留至保险责任结束后三个月。
自2023年起，保险公司应于每年4月30日前在其官方网站信息披露专栏对上一年度个人意外险业务经营情况进行公开披露。自2024年起，在前期个人意外险经营情况信息披露的基础上，全面实施意外险信息披露。
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一、处罚信息
根据银保监会网站公布的数据，截至2021年11月12日，寿险行业共下发机构罚单189张，涉及机构34家，罚款金额累计3063.8万元；涉及个人处罚241人次，处罚金额共计720.8万元。我司系统内分支机构收到监管处罚11份，监管意见书/监管函16份，公司罚款金额累计169.8万元，个人罚款累计50万元。
二、处罚案例
2021年1月21日，中国银行保险监督管理委员会晋中监管分局对中国平安人寿保险股份有限公司晋中中心支公司下发《行政处罚决定书》(晋中银保监罚决字〔2021〕4号)，通
报存在“给予投保人、被保险人保险合同约定以外其他利益行为”违法违规行为：
2020年10月21日，平安人寿晋中中支通过“业务及管理费-招待费”科目列支420000元（凭证号：E00263）；其中，336000元用于支付中国移动通信集团山西有限公司太原分公司“通信服务费”，以购买面值100元的中国移动充值卡、数量3360张、合计金额336000元；84000元用于代扣代缴客户偶然所得税。
根据凭证所附《晋中老客户维护移动卡签收表》，上述中国移动充值卡被平安人寿晋中中心支公司银行保险部刘某斌、赵某等9名客户经理分别领
2021年监管处罚情况通报
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取，合计数量3360张，并按照《晋中银保老客户维护方案》，发放给晋中银保的优质老客户。
经抽取上述方案所附《老客户名单》中韩某杰、王某等4名客户进行电话核实，上述客户承认分别收到平安人寿晋中中支赠送的数量及合计金额不等的移动充值卡。
平安人寿晋中中支总经理王某龙是2020年10月E00263号会计凭证所附《关于晋中银保老客户维护方案的申请》签报流程中平安人寿晋中中支层面的最后一环节，对公司的违法行为负有直接管理责任。
三、处罚依据
平安人寿晋中中心支公司给予投保人、被保险人保险合同约定以外其他利益的行为违
反了《保险法》第一百一十六条“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：……（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益；……”的规定。
四、处罚措施
平安人寿晋中中心支公司给予投保人、被保险人保险合同约定以外其他利益的行为，违反了《保险法》第一百一十六条，依据《保险法》第一百六十一条规定，决定对平安人寿晋中中心支公司处以罚款5万元。
依据《保险法》第一百七十一条规定，决定予以平安人寿晋中中支总经理王某龙警告处罚，并处1万元罚款。
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隐瞒健康状况诉请理赔被法院驳回
投保人签订保险合同须恪守诚实守信原则，未履行如实告知义务，需要承担可能的不利后果。
一、案例简介
2019年9月，蒋某投保数项人寿险。在投保单中，蒋某于“是否曾被告知患有......甲状腺疾病、甲状旁腺疾病......等内分泌系统疾病”一项旁勾选“否”并在投保单中签名。
2020年4月，蒋某被诊断出患左侧甲状腺乳头状癌，同年5月，蒋某向保险公司提交书面理赔申请。保险公司申请调取蒋某的诊疗记录，发现蒋某曾于2018年被医院诊断为甲亢。按照保险合同约定，蒋某
未尽如实告知义务，保险公司可依法解除保险合同。随后，保险公司出具《理赔决定书》，决定对蒋某解除合同、不予理赔并退还保险费。蒋某多次向保险公司要求全额理赔，保险公司遂向人民法院起诉，要求确认保险合同已解除，蒋某则反诉要求保险公司理赔。
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二、案件结果
本案经过福州市长乐区人民法院、福州市中级人民法院二审终审，认定双方出具书面意见的行为应视为已就解除合同协商一致，且保险公司如数退还了保险费，故对合同解除的事实予以确认。故蒋某要求保险公司继续理赔无任何事实和法律依据，法院不予支持。蒋某不服上诉，福州市中级人民法院维持原判。
三、案件思考
保险活动当事人行使权利，履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中，被告未履行如实告知义务的行为既违反法律强制性条款，也违反诚实信用原则。保险合同虽已生效，保险公司依然可以根据合同条款及法律规定主张解除合同，并对此前的保险事故不予理赔。
因此，在签订保险合同时，应全面真实地履行告知义务，保险从业人员也应尽到解释说明、询问的义务，促使保险合同圆满履行，切实保障双方利益。
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洗钱案例分析
一、基本情况
1、案例一
2017年7月，某人寿保险股份有限公司上报可疑交易报告，称王某趸交保费2.65亿元，与其身份不符，资金来源不明，涉嫌洗钱。经中国反洗钱监测分析中心监测，王某及其多个交易对手均具有大量银证转账记录和证券交易记录，且王某在2017年曾因操纵市场被中国证券监督管理委员会（以下简称证监会）处罚，初步判断王某及其交易对手合谋操纵证券市场，遂向公安机关进行通报。经证监会立案调查，发现王某向刘某出借资金，刘某利用实际控制的基金专户操纵6只股票，违法牟利772.21万元，证监会决定没收其违法所
得，并罚款2316.62万元。
2、案例二
该案由某商业银行安徽分行上报的反洗钱可疑交易报告触发。中国人民银行合肥中心支行接收可疑交易报告后，立即开展反洗钱调查，发现该线索与全国首例操纵证券市场行为主体“汪某中”存在密切关联，具有重大洗钱犯罪嫌疑，遂将线索移交安徽省公安厅，并开展案情会商、协助调查工作，为案件的成功侦破提供重要支持。2012年7月12日，安徽省合肥市中级人民法院作出一审判决，认定汪某益等3人犯洗钱罪，分别判处有期徒刑5年零6个月、5年不等，并处罚金合计人民币3500万元。该
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案为我国宣判的首例证券业洗钱案。
二、洗钱手法
1、案例一
短期内趸交多份巨额保险，保费来源为操纵证券市场违法所得。资金交易记录显示，王某自2015年12月至2017年6月，在5家保险公司累计投保约3.19亿元，超出正常保障需求，其投保行为的实质是转换违法所得的形式，属于典型的洗钱行为。
2、案例二
一是利用家族成员，分散转移资金。2008年，汪某中在中国证券监督管理委员会对其调查之初，即利用多名亲属协助分散转移资金，被利用转移资金的账户多为汪某中家族成员在各银
行开立。二是不计成本跨行取现、异地取现、网银转账。汪某益、汪某华等在转移非法资金过程中使用的银行卡开立在多家银行多个省市的分支网点。同时，发生多笔百万元以上的异地大额现金存取交易，直接采取“人携钱走”的方式转移资金。三是利用银证转账功能，通过股市清洗资金。汪某益接收汪某中7000万元资金后，全部转入其证券账户并分散转出。四是借基金会之名，掩饰转移非法所得。2008年，汪某中以支持教育事业为名，设立基金会。2018年6月，基金会收到他人3300万元转账后，立即以网银方式分33笔、每笔100万元转出至汪某益等人账户。
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北京分公司积极配合开展2021年审计项目
2021年10月26日至11月12日，集团公司审计中心华北区审计部对北京分公司开展远程审计，旨在对2020年11月至2021年9月期间分公司本部及相关支公司的销售管理、财务管理、承保管理、理赔管理、保全管理、客户服务管理、反洗钱管理、采购管理、治理结构、单证管理、印章管理、IT管理、机构管理等13个专业控制领域内部控制情况进行检查评估。
项目期间，华北审计部对我司管理干部及专兼职合规员开展培训，就监管形势、审计重点及典型审计案例分析与整改有效性评估标准进行深度解读。
审计工作开展期内，审计项目组与分公司各个部门高效协同、积极配合，克服了非现场远程审计的困难，保证了审计项目有效开展。本年度审计共计发现10方面缺陷，均属于执行层面问题，下一步分公司将及时总结分析问题成因，研究制定整改计划，确保有效整改，推动公司高质量发展。
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北京分公司组织开展
“长合规·航万里”合规知识竞赛活动
为提升全员知识储备、厚培合规致远文化、更好践行长期主义、助力护航“长航行动”，根据银保监会“内控合规管理建设年”要求和总公司“合规宣传教育年”工作安排，北京分公司于2021年11月16日组织开展“长合规·航万里”合规知识竞赛活动，推动全体内勤员工注册参与。
本次活动设置分公司“最佳推动参与”奖、分公司“优秀参与个人”奖与总公司“合规知识达人”奖。每名连续三周参与的员工可获得分公司颁发的“优秀参与个人”奖，领取专属定制精美礼品；高分者可角逐总公司颁发的“合规知识达人”称号，
赢取最终神秘大奖。
截至11月22日，我司已累计完成注册475人，注册率达118%，位列全司第三，在短期内取得高效成绩。后续将继续推动分公司员工参与11月25日、12月2日、12月9日12点-14点、17点-19点的竞赛。
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增值电信业务经营许可证：陕B2-20210327 | 
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