质量报告与临床实践

质量报告与临床实践

Quality Report and clinical practice

千里目血液透析中心

2021年5月（第01期）

01质量报告与临床实践

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目录

Contents

质量报告与临床实践02

卷首语

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《质量报告与临床实践》是千里目医疗护理质量总结和诊疗护理技术在临床中应用实践，也是千里目“质量第一”的医术检验和患者透析质量的反馈窗口。千里目以《质量报告与临床实践》为磨刀石，砥砺中心医疗技术水平和专业管理水平不断提升，努力实现患者来千里目后透析质量比来之前好，来千里目后医护患共同发力将各项指征、指标持续改善在稳定值范围，竭力为广大患者带病长寿和获得飞速发展的新医疗科技成果救治而贡献千里目专业力量。

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质量报告与临床实践

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临床实践—典型病例

高血压肾病遇见医护患一体化创新管理模式

来源：患者投稿

1981年，我成为了一名小学教师，执教3年升职为教导主任，5年之后，我开始任职于中心校校长辖管5个村小学。事业、生活进入一个相对安稳的阶段，吃吃喝喝成了生活中的主要娱乐。

下面我谈谈自己自律的一些作法与大家共勉。

1.坚持规律作息，让身体健康律动。坚持10点半前睡觉6点起床，7点左右定量合理早餐，午餐定量晕素搭配，晚餐七分素食。

2.严格监测血压，按时服药。为了达到这个目标，我把血压计放在床旁柜子上，起床第一件事测血压、然后吃降压药，并坚持每天测3次以上血压。

3.随时关注身体的异常，发现病灶，把问题解决在萌芽期。为了避免吃药遗漏，我买了专门的小药箱放在最显眼的地方，还备了不同规格的小药盒便于外出带药。

4.控制磷钾摄入。尽量不吃含磷钾高的食品，平时尽量吃过水后烹制的肉和小菜。品尝水果和添加剂含量高的食品，少用调味品，拒绝坚果。

5.坚持适当运动，护理好血管通路。每天坚持早晚两次内瘘热敷和擦药，并加强手臂锻炼和步行运动，配齐常用的适用锻炼设备，如握力球、哑铃、踏步机、健自钢球、红外线热敷机等。

6.多与医生、护士和病友交流，紧跟透析发展的步伐。要多加入透析相关的群和公众号，吸取别人的养分。

7.强化生活自理，突显自身存在的意义。自己能做的事不要让别人做，特别是吃药测血压等必须自己亲为，时时在心。

医护有话说：

这位患者属于典型的高血压肾病，控制血压和高质量透析是这类高血压肾病患者治疗的两大核心关键。患者自转入我中心后，病情持续稳定，精神状态非常好，血压一直稳定在正常区间，未使用促红素，但血红蛋白一直正常，电解质及矿物质代谢水平基本稳定，客观印证了千里目全球顶端透析设备和耗材在实现充分性高质量透析医疗目标中的基石价值，个性化的透析方案在充分性透析去除小中大分子毒素的同时，平衡了患者的内环境，通过特色化家庭式医护管理路径与患者适时互动，患者积极的心态、生活自律和按时测压服药密切配合，医护患三位一体协同发力，这是千里目医、护、患一体化的创新专业管理制度在临床、护理实践中对高血压肾病患者较好的应用范例。

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05质量报告与临床实践

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个性化、特色化诊疗方案对高龄透析患者临床应用实例

来源：患者投稿

我的感悟是：“千里目”的环境安静卫生、明亮、优雅、悦目娱心。普通透析区、阳性透析区、抢救室、办公、开会、就餐等，布局合理，让人感到很舒心。“千里目”选用了全球最先进的德国透析设备为病人透析。每位医生和护士技术水平高，医生对病人认真诊断病情，准确处方，随时查房，病历留档。护士准确扎针耐心讲解，让家属和病人放心。其它各岗位的工作人员也都热情接待、热心服务。家属和病人都暧在心里，乐在每天。“千里目”的办医宗旨、初心以及它的发展理念，让每位患者都能得到规范化、专业化、个性化的品质透析治疗。希望“千里目”越办越好。用你们的热心、真心、爱心、细心、耐心、为透析患者提供充满人文关怀的医疗服务。

我是游德枢，今年82岁，是患尿毒症5期的病人。2020年4月开始血液透析治疗，2020年9月转入重庆千里目血液透析中心治疗。此前，我在重庆的一所三甲医院透析治疗了4个月。经血常规检查各项指标基本正常，但仍然感到浑身没劲走路累，有时还欠平稳，睡眠也不好，双下肢浮肿，全身皮肤多处瘙痒，血压不稳定…… 2020年9月转入千里目血透中心治疗。“千里目”的医生对我的病情进行认真的分析，选择了最佳的治疗方案。每次透析前计算干体重精确到公两，以确定透水的重量。每次血透开始时输入适量的肝素抗凝。血液透析4个小时结束下机前，输入左卡尼汀保护心脏。输入适量的维生素补充因血透的丢失，输入适量生血的药抗贫血。血透进行中，有医生随时查房。“千里目”为每位病人安排有专职护士，我的专职护士是小陈。她们每周都要对自己负责的病人进行回访，随时为病人排忧解难。我在千里目血透中心4个月的透析治疗中，无论哪一位护士为我扎针都准确到位。历时4个月在千里目血透中心透析治疗，现在，我的病情大有好转。血压一直很稳定，高压都是在150左右，低压在70--80之间；走起路来平稳轻松不累；双下肢不浮肿；皮肤瘙痒减轻很少用药；睡眠情况也较好，每天能熟睡5小时左右。血常规检查，各项指标值均在正常范围内，精神充沛能吃能写能算。

医护有话说：

游德枢婆婆是我中心最高龄的透析患者，入院前把关患者的心肺功能都处于与之年龄相符合的状态；但因为其高龄，考虑其耐受力会较差，所以我们医生在对其制定透析方案时非常细致，每次上机时仔细询问其临床症状并查体；根据其主诉，于上机前将透析方案调整到最佳。婆婆在我中心透析近5个月，未曾发生一次急性透析并发症，感觉非常舒适，各项指标均在达标范围。

游婆婆自诉，在以前的三甲医院动静脉经常会穿刺失败，一直担心血管穿刺是否顺利。入院时查体，患者穿刺侧肢皮肤淤青严重，肿胀明显，皮肤松弛，血管滑动较难固定。入院后，通过我院个性化护理，护理团队认真分析，对血管精细规划，采取计划穿刺，妥善固定肢体。该患者从9月份穿刺成功率的86%，提高到以后每月的100%，极大减轻了患者的痛苦，提高了护理质量和患者满意度。

针对高龄透析患者，千里目专业化、规范化、个性化、特色化《医护方针》创新专业管理制度在临床实践中以制度化方式从根本上保障了个性化透析方案和护理方案实施落地，医护团队充分的信息交互，根据基础病况和适时体征一人一策精准施治，极大的改善了患者的生活质量。

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各项指标持续改善在稳定值范围是高质量充分性透析的重要证据

来源：患者投稿

我今年55岁,2012年，由于血压高住院，检查结果尿蛋白1+，出院以后，断断续续吃了一段时间的降压药，我的尿蛋白已经发展至2+，确诊为“慢性肾功能衰竭”。而后进行了3年多的治疗，肌酐开始不正常了，日常生活中严格控制蛋白，却忽略了营养的摄入，导致身体营养不充分，血压低导致摔倒2次而再次住进了院，致肌酐已达1000μmol/L，需要透析来治疗。

2016年9月18日开始了我的透析生涯。在漫长的透析过程中，血压一直高达160以上，透析效果较差，水一直透不出来，干体重忽上忽下，没有得到有效控制，导致人很瘦、肚子开始涨腹水、胸水，出现间断性胸闷不适，心脏增大，晚上睡不下，睡不着觉，脸色很差，整个人晕晕乎乎。

后来，听朋友说千里目很好，全部采用德国费森透析设备和耗材，环境也很干净温馨，决定来试一试。2020年5月正式转入千里目，千里目医护团队考虑我心功能不全，积极为我控制血压，加强透析脱水。来到千里目以后，医护团队为我严格专业把控干体重，然后对各项指标指征进行逐项调整，进行专业科学的充分性透析。

来千里目短短几个月的时间，我的病情得到了有效的控制。血压降至130-140/70-80mmHg左右；磷由原来的2.5以上降至2.0以下；钙由原来的2.5以上降至2.30左右，血色素基本维持到110左右。各项指标体征也一直保持在稳定值范围内。我的精神面貌也有大大改善，走路力量也比原来有力稳健，干体重一直很稳定，总之，我感觉千里目的透析机设备对我身体的改善有很大的作用。

医护有话说：

这位患者转入我院时状态很差，各项指标不达标，透析不充分，尤其是心衰症状比较明显。血压较高，每次透析中越透越高。经逐步调整干体重、透析方案及降压方案后，患者血压逐步控制，波动在130-140/70-80mmHg左右，心功能稳定，各项指标比较稳定，病情稳定，状态越来越好。患者间对透析质量差不多的就医经验交流，因缺乏系统性的医学知识和各项检验指标的专业认识，而对透析质量好坏往往作出非专业判断，各项指标持续改善长期维持在稳定值范围内是高质量充分性透析的重要证据，患者获得高质量充分性透析治疗，辅以高度的生活自律，让带病长寿和获得飞速发展新科技医疗成果救治的机会大概率增加。

患者刚入院时对我们中心抱有怀疑态度，处处小心谨慎，害怕我们设备耗材弄虚作假、操作不规范，病情处理不及时不到位等。千里目采用的透析设备，包括水质、透析器、回路、透析液、细菌过滤器等整个透析过程中，各环节的真材实料阳光透明打消了患者顾虑。通过医护团队“以病情为基础”的个性化医护方案的治疗和护理，依托先进的透析设备耗材科技赋能，患者的临床症状、指标都得到了很大的改善，精神面貌好了，走路有劲了，对我们的态度也改变了。患者从不信任到信任的转变，更加坚定了我们的发展道路和理念。做“良心医疗、质量第一、品质透析”不动摇，不变样，走向全国。

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甲状旁腺激素指数“3800”爆表，最终化险为夷......

来源：患者投稿

励志少年初成长，戟机病魔泪迷茫

  我从小出生在某军企的工人家庭，父母育有四个子女，两个姐姐一个哥哥，我排行老四，俗语道皇帝爱长子，百姓爱幺儿，属于关爱有加的宠儿。我们这一辈属航天二代子女，简称航二代，当时属于计划经济年代，厂家属区就是一个小社会，医院、商店、学校、文娱等配套设施样样俱全，我就在这样一个环境长大。八十年初，通过招工进厂做了一名机械钳工学徒，开始了我的奉献航天，为国争光的工作生涯。这期间，我从一个小学徒，历任了分厂团支部书记、生产线线长、分厂人事、定额员等职位，并入党提干。由于沟通，协调能力强，平时爱好书法、摄影，九十年代末，我被调入公司工会担任宣传文娱干事，担任宣传文娱干事期间，荣获了各种荣誉证书。随着下海经商的浪潮，我与家人开了一家照相馆，开始了我的第二份职业生涯，家庭、事业进入佳境。

  2006年，春暖花开的三月，刚忙完“三八节”的活动，工会主席又安排我组织全体员工进行职工体检。协调职工医院，统筹安排各分工会体检事宜走马灯式的开场了。职工体检结束，职工医院院长开玩笑的说“XXX，你组织千余名职工体检，辛苦了，我送你一次肾功检查。”谁知肾功检查结果一出，我的肾功肌酐竟高达400，医生忠告，这个病情如果不控制，发展下去就是尿毒症。

  这样一个诊断如五雷轰顶，在家庭内不亚于广岛投下“原子弹”，炸开锅了。家庭顶梁柱，单位的骨干，儿子还需成长，家庭还要支撑，这些问题让我的人生仿佛停止在十字路口。关键时刻，妻子掷地有声的说：“怕什么不是还有我嘛，大不了我捐一个肾给你，男子头断碗大个疤，二十年又是一条好汉。”，猛然间，一股暖流沁人心脾，流躺全身。接下来，上网查医院，电话咨询医生，度过了一段鸡飞狗跳的日子，重庆第三军医大，西南地区三省一市大大小小的肾康机构是出现在我脑海频率最高的词汇，肾病专家、教授、肾移植是全家热搜热议的中心重点。作为我，事件的中心人物，跌跌撞撞被家人劝进了三甲医院肾内科。每天抽血，肾穿，吊水，仿佛“丰都”向我招手，床头一纸病历牌尤如阎王爷一纸钩魂书，大概度日如年的过了半月，感觉也没有那么恐怖，能吃，能睡，听那“老司机”病友讲，如果不做肾移植，透析将伴终身。事已至此，我才真正接触到一个全新词汇“血液净化，透析治疗”。

一窍不通变“内行”，八年抗魔泪两行

临床实践—典型病例

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通过反复考查、比较最终迈出了艰难的一步，告别近十年的三甲透析生涯，加入千里目大家庭，经过三个月的治疗，我切身体会到，选择千里目是正确的。最后，以一首打油诗结束我的跌宕人生。

人的一身多起伏

难料厄运那时出

励志前行为兰图

谁想病魔降征途

上天无情断前程

发奋自律振精神

山穷水迟疑无路

三生创建千里目

良心品质来帮助

透友倍觉有归宿

旅游透析新理念

多年奢望终实现

展望未来迎署光

前途无量迈康庄

这位患者刚来的时候，面色晦暗，颜面部及双下肢水肿明显，多浆膜腔积液，稍微活动即感心累、气促不适，患有严重的心衰，心包积液。同时，血压高达180/110mmHg，饮食及睡眠差，典型透析不充分的体现；甲状旁腺激素高达3820.4pg/ml，几近爆表。我们医护团队严格按照千里目创新的一系列专业医护诊疗制度制定了个性化治疗护理方案。我们采用了全球顶端透析设备和耗材结合个性化透析治疗方案，逐步实现充分性高质量透析。护理部制定了个性化透析护理方案，医护信息交互及时，并对患者实行特色化家庭式医护管理。经过我中心三个月的品质透析及规范化治疗，这位患者目前已达干体重状态，精神状态较好，饮食及睡眠均较明显改善，血压控制在达标水平，波动在130/80mmHg左右，透析不充分的体征已经得到明显改善，甲状旁腺激数降至1242.0pg/ml。他从前走2000步必拉“风箱”，现在走万步身体完全无负担，面不改色心不跳。

目前，这位患者各种指标已经逐渐进入一个相对稳定的状态，正常工作、生活不受影响。

医护有话说：

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临床实践—穿刺技术

千里目血液透析中心对疑难血管的穿刺技巧与护理

来源：护理部

血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要手段,而血管通路的建立是进行血液透析的必要条件。很多透析者因自身血管条件不佳，好不容易建立的血管通路由于穿刺难度大，导致穿刺失败率上升，引起血栓，血管狭窄，血流量不足等，直接导致透析质量下降。让患者备受痛苦和压力。现分享我中心一例患者动静脉内瘘的穿刺技巧与护理应用实例。

患者陈先生56岁，透龄12年。于2019年11月转入我中心进行透析治疗，每周3次，每次4-4.5小时。入院查体；内瘘震颤搏动明显，瘘口位于左侧前臂中段，动脉穿刺点位于肘正中部位，穿刺处有硬结凹陷，有假形隧道，血流量维持在260ml/min

图片｜原创

左右。静脉穿刺点位于前臂后侧贵要静脉，血管扩张不明显，定点穿刺处有硬结，易渗血，时常穿刺失败后选择下肢大隐静脉。接连两月穿刺成功率均在86%左右。针对这一案例，我中心护理部门组织大家讨论，采取个性化穿刺方案，拟定穿刺计划。

  在血管彩超提示下，患者瘘口距原穿刺点血管大约8-10cm左右，管径较大，但血管深度大于8mm。患者自诉，在以前医院曾经也尝试过，但穿刺都未成功。护士长决定在距瘘口4cm左右向上进行绳梯式穿刺。第一次穿刺成功，第二次、第三次穿刺成功，护士长接连排了四个穿刺点，均能满足患者血流量280-300ml/min的要求，彻底改变了原有的穿刺位置。同样静脉端护士长摸索着为其新增了3个穿刺点，大大提高了穿刺成功率，降低了渗血率。

  穿刺过程中,患者积极配合操作。采用“触摸探索法”穿刺。在内瘘远端扎止血带 ,促使血管充盈,增强触摸的感知。穿刺前触摸血管的震颤搏动确定进针的位置,常规消毒穿刺部位皮肤,用安尔碘消毒左手食指和中指,将消毒的两手指并列横放在穿刺部位

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质量报告—质控总结

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千里目血液透析中心以“良心医疗”为立院之本，把“质量第一”作为中心发展的根本目标，我们严格践行创新的《内部医疗质控管理制度》，通过《医疗护理日质控表》把关每位患者每天每次透析医疗护理质控标准，按月以《透析充分性评估表》和《护理质量观察表》亮化监督和客观反映医护质控工作结果，建立了医护主动作为，患者理化指标及体征感受获得感检验和反馈的双向监督质控保障机制。

回顾2020年我中心质控指标统计结果，各项指标达标率优于领先全国公开发布的北京质控指标达标率，报告如下：

千里目血液透析中心2020年度医疗质控总结报告

来源：医务部

血红蛋白达标情况｜原创

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上面这张图是我中心患者血红蛋白达标情况列表。一般，我们控制血红蛋白的标准是110-130g/L，但在CNRDS统计图中，确实是以100g/L作为指标，也有的认为大于90g/L就足够了。所以，我中心的血红蛋白水平划分了4个档次（见上述）。从图中可以看到，血红蛋白低于90g/L的仅在一月份和十月份出现，实际上均是刚转入的患者，基础血红蛋白较低，经治疗后逐步升高至达标水平。事实上很多患者在来我院之前及入院后一两个月血红蛋白波动较大，完善铁参数、贫血三项等检查，并予以规范治疗后，后期在我中心的治疗过程中血红蛋白都比较稳定。上图非专业人士看起来还是比较抽象，为此，和北京的质控做了对比，2018年北京的HGB达标率（2019年及2020年的数据还未统计，按100-130g/L为达标标准；以下所有数据均参照2018年数据进行对比）进行比较，我们的达标率是88%（北京的达标率是77.01%），是超出了北京质控达标率。另外，我中心血红蛋白大于130g/L的比例非常低，就未再进行细分了，因为在靠近130g/L的时候，医生会根据指南及专家共识，结合近期血压及凝血状态，会进行促红素减量使用。

除了贫血指标外，临床医生比较关注的便是CKD-MBD方面的指标，也是我们管理的重点。其中最主要的就是血钙、血磷及IPTH。我们中心是重点患者基本上可以做到每月复查一次（包括钙磷及IPTH），稳定患者可以做到钙磷每月一次，IPTH至少每3个月一次，随时调整方案。具体结果请看下面三张统计图。

血钙达标情况｜原创

过低都不是临床医生想要的结果。现在对血钙的要求是可以稍低一点，重庆质控专家指出，经过校正后的钙大于1.8mmol/L都可以接受。从统计图可以看出，我中心血钙的达标率是75.9%（北京的达标率是67.61%）。随着患者转入我院，血钙达标率总体趋势是逐步提高，考虑与医生逐步把握了患者病情及对患者所使用药物的敏感性的了解，同时跟我们长期“苦口婆心”的宣教（饮食宣教，督促吃药）、充分的透析及严格用药指征（非含钙磷结合剂的使用）有关。我们对低钙占比进行了分析，这些患者基本没有不适症状，主要是对规律服药的依从性差有关，部分是因为磷高导致低钙。同样，对高钙占比也进行了分析，除了教育患者饮食控制，医

KDIGO2017与2019相比，最大措辞变化就是，G3a-5期“in”更改为“toward”，如果单看toward这个词，还可以翻译成“接近”正常范围，就是接近1.13-1.78mmol/L，但确实如果跟“in”比较，就知道，KDIGO指南更新的含义其实就是不需要一定在这个范围。日本的指南建议就比较个性，直接定了1.94这个上限。临床经验告诉我们，高磷相对低磷患者有更高的生活质量和生存率。所以，我们对患者的要求也是，可以稍微高一点，尤其是老年患者，血磷2.0mmol/L以内都是可以接受的。超过2.0mmol/L，加强宣教，提醒患者做好饮食管理；超过3.0mmol/L就会加大宣教力度和频率，并会非常严肃的批评他们。根据统计图，我中心的血磷达标率是49.7%（北京的达标率是44.5%）。关于高磷血症的控制，一直在努力，宣教一直在路上。

再看看IPTH达标率；K/DOQI指南建议是150-300pg/ml的正常范围；而KDIGO指南则设定了正常上限的2-9倍的范围，大致是130-600pg/ml，我们重庆的质控也是按这个标准来做的，我中心统计出来IPTH达标率是55.25%。

生还要严格用药指征，避免医源性原因导致；随着对高钙及异位钙化危害认识的加强以及医保的大力支持，希望在2021年，我中心的钙达标率会越来越高。

  关于磷酸盐的达标是个老大难，血磷难控制也是普遍现象。一方面患者要营养好，另一方面也要控制含磷高食物的摄入（含蛋白高食物含磷也高），看起来是很矛盾的；其实只要对食物有选择性进食，同时要注意少而精，既满足营养的需求，也不使血磷很高，这就要求患者要有一定的自律性，满足了嘴的任性，身体就无法任性。

根据KDIGO指南和国内专家共识建议血清磷酸盐的目标范围是1.13-1.78mmol/L，到底是不是这么说的呢，请看图：

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根据上述数据显示，Kt/V达标率一直很高，SOP规定至少大于1.2以上，我中心年度平均达标率为93.79%。这是基于我们先进进口费森整套透析设备，机器在线监测清除率（OCM），每次透析完以后会显示此次Kt/V值。医生会个体化不断调整、选择合适的透析器及透析方式，充分预冲，选择合适的抗凝剂量，

从统计图中可以看出，我中心IPTH水平低于150pg/ml和高于1000pg/ml的患者很少，其中，有患者是做完甲状旁腺切除的，术后水平较低；高于1000pg/ml的患者均是已形成甲状旁腺腺瘤，已有手术指征，且因为费用问题，采用药物治疗剂量也未到理想剂量，所以想继续往下面降有难度。我们中心关于降IPTH的药物是活性维生素D（我中心仅有口服制剂，无帕立骨化醇和骨化三醇注射液）、磷结合剂（司维拉姆）以及拟钙剂（西那卡塞），根据患者血钙磷及IPTH水平灵活运用上诉几种药物。接下来，看看我中心透析充分性指标：

T/V达标情况｜原创

IPTH达标情况｜原创

逐步调整到合适血流量及透析液流量，延长透析时间等，努力实现KT/V全员达标。当然Kt/V只是一个数字，我们对透析效果的评估是一个综合判断。当KT/V达标了，患者的充分性得到保证后，精神、饮食、营量，延长透析时间等，努力实现KT/V全员达标。当然Kt/V只是一个数字，我们对透析效果的评估是一个综合判断。当KT/V达标了，患者的充分性得到保证后，精神、饮食、营养状态、睡眠等必然会改善和提高。所以，充分性达标带来的好处不仅仅是数据的好看，实打实的生活质量的提高才是硬道理。关于营养状况的评估，使用血清白蛋白水平来评估，统计如下：

这张图里数据如此漂亮，中心年度平均达标率为96.88%（北京的达标率是84.53%）；实际上患者自从转入我中心后经过充分的透析，食欲明显增强，营养状况自然是越来越好，从侧面反应了我中心KT/V达标率。

2020年，确切的说是自中心成立以来，我中心透析患者因尿毒症及其并发症住院率为零。2020年，我中心先后举办了4次小型血管通路沙龙会及邀请专家查房；分别邀请了国内知名的专家刘杨东、万梓鸣、张彬、彭献代、李宁、费夕丰等来我中心为大家定期检测血管通路情况、教学查房及急救知识培训，大大提高了我们的专业水平及急救能力。以上是关于我中心医疗质控总结汇报。有总结，才能发现问题；有比较，才能发现差距。

“欲穷千里目，更上一层楼”,来年工作中，千里目对透析患者管理及质量提升还有很多计划方案，我们会做得更好！

白蛋白达标情况｜原创

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