质量报告与临床实践（06）

质量报告与临床实践

Quality Report and clinical practice

第04期/总第 1 4期

2024

10

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"Quality Reports and Clinical Practice" by Qianlimu stands out from other medical journals within the industry that emphasize clinical research, medicinal efficacy, basic theory, and other specialized scholarly literature. Rather, this publication focuses on the observation and treatment summary of patients' conditions at our institution, conducting research and discussions to devise better treatment protocols, with the goal of providing patients at our institution with safer and improved medical quality. The main research objective is to enhance patient conditions, aiming to realign the professional value of medical practitioners with patient-centered application and exploration.

"Quality Reports and Clinical Practice" encapsulates a summary of Qianlimu's medical and nursing quality, as well as the clinical application and practice of diagnostic and nursing techniques. It also acts as a window for quality feedback regarding Qianlimu's "Quality First" medical approach and the high-quality dialysis provided to patients. Each case study within "Quality Reports and Clinical Practice" serves as tangible proof of Qianlimu's commitment to conscientious medical care, with each case observation article providing evidence of the high quality of dialysis treatment.

Utilizing "Quality Reports and Clinical Practice" as a sharpening stone, Qianlimu continuously refines the level of medical technology and professional management within our center. We are committed to ensuring that the quality of dialysis for patients who visit Qianlimu is superior to what it was prior to their visit. Post-visit, we collaborate with medical staff and patients to steadily improve various health indicators and keep them within stable ranges. We tirelessly contribute Qianlimu's professional expertise towards helping patients lead long lives with their conditions and in providing them with the lifesaving benefits of rapidly advancing new medical technologies.

千里目《质量报告与临床实践》有别于业内医学期刊侧重临床研究、药物疗效、基础理论等专业性学术文献。而是对本机构患者病情观察和治疗总结，为制定更好的治疗方案做病情研究和探讨，旨在让本机构患者获得更加安全更好的医疗质量。是以患者病情改善为主要研究目标，让医者专业价值回归患者的应用探索。

《质量报告与临床实践》是千里目医疗、护理质量总结和诊疗护理技术在临床中应用实践，亦是千里目“质量第一”的医术检验和患者高质量透析的质量反馈窗口。《质量报告与临床实践》中每一例典型案例都是千里目走良心医疗道路的明证，每一篇病例观察文章都是高质量透析的质量证据。

千里目以《质量报告与临床实践》为磨刀石，砥砺中心医疗技术水平和专业管理水平不断提升，努力实现患者来千里目后透析质量比来之前好，来千里目后医护患共同发力将各项指征、指标持续改善在稳定值范围，竭力为广大患者带病长寿和获得飞速发展的新医疗科技成果救治而贡献千里目专业力量。

卷首语

  PREFACE

 主办单位 千里目血液透析中心

发行方式 内部参考

发行时间 适时发刊

Contents

目录

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高质量透析——医疗质量观察

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高质量透析——护理质量观察

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高质量透析——医疗质量观察

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高质量透析——护理质量观察

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高质量透析——医疗质量观察

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高质量透析——护理质量观察

目的：探讨：1.低钙血钙是慢性肾功能衰竭患者常见并发症之一，低钙血症会对机体造成不同程度的影响，血液透析患者的血钙管理是否规范直接影响其预后。2.千里目开启了透析行业“高质量透析千里目标准”新概念，高质量透析是患者全面高效的获益途径。

患者刘××，男性，45岁，2023年11月开始维持性血液透析治疗，12月18日转入我中心。既往有高血压病史10余年，血压控制差。患者尚处在诱导透析治疗阶段，自觉精神差、食欲差、双下肢乏力明显。查体：血压151/76mmHg，心率82次/分，颜面部水肿，右肺呼吸音低，心律齐，心届左大，双下肢中度对称性凹陷性水肿。外院各项检查结果示右侧胸腔积液、心影增大、心包积液，以上均提示患者存在容量超负荷。2023年12月13日查血结果提示：血红蛋白86g/L，血钙1.95mmol/L，血磷0.91mmol/L，白蛋白36.1g/L，iPTH 475.3pg/ml，提示该患者合并有尿毒症多项并发症：肾性贫血、低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进、低蛋白血症。结合患者的病史特点、查体、辅助检查结果，为患者制定以下治疗方案：1、动态评估干体重，调整血压稳定；2、树立信心，改善生活方式；3、个性化的血液透析方案；4、并发症的管理，包括纠正肾性贫血、纠正低钙血症、纠正甲状旁腺功能亢进、纠正低蛋白血症。经过上述治疗，患者在转入后3个月的时间内收获了症状、体征的改善，血压的稳定，尿毒症并发症的纠正，包括贫血的纠正、甲状旁腺功能亢进的纠正、低蛋白血症的纠正。但是患者血钙水平持续偏低，改善并不理想。主管医生再次分析患者病情，经过饮食指导、规律透析及药物调整，患者的血钙水平逐步升高，达到正常水平。该患者纠正低钙血症方案具体如下：

一、饮食增加钙摄入

增加钙摄入的途径主要为饮食补钙，主管医生详细询问了患者的饮食习惯，逐一筛查患者日常饮食种类，对患者进行饮食宣教，让患者知晓哪些食物属于富含钙食物，应增加摄入量。

二、个性化的血液透析方案

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HIGH

质量

文 / 医务部

医疗质量观察

  患者治疗频率为每周三次；每次治疗时间4小时；采用原装进口费森尤斯机器、透析液、高通量透析器；治疗模式采用血液透析联合血液透析滤过；抗凝剂选择低分子肝素钙，具体剂量按照干体重预设，根据每次透析后透析器及管路凝血情况微调剂量；血流速由低根据患者透析中耐受程度逐级提升；同时根据患者症状和体征动态调整干体重。患者每次查血后计算的Kt/V、URR、β2微球蛋白清除率均达标，提示采用上述透析方案，该患者无论是小分子毒素还是中大分子毒素透析充分性均可达标。

  三、药物补钙

  患者转入我中心时已存在低钙血症，血钙1.95mmol/L，予以碳酸钙补钙治疗，剂量从每日1200mg逐渐增加至每日3600mg，患者的血钙仍难以达标。且随着口服钙片剂量的逐渐增加，患者出现了腹胀、便秘等药物不良反应，如果继续增加口服钙片剂量，患者难以耐受。主管医生与患者再次沟通，建议采用静脉补钙联合口服补钙的方案，患者同意后予以每次透析中使用葡萄糖酸钙注射液10ml，同时口服补钙剂量不再增加，经过此种方案调整，每月复查患者血钙水平逐渐提升，直至达标。

  结果：

  本文分享的是一例尿毒症血透患者并发症改善的典型案例。转入我中心治疗3个月后低钙血症成为该患者最突出的并发症。医务部根据低钙血症这一并发症的特点，以药物补钙为主要切入点，起始仅使用口服药物补钙，效果欠佳，逐渐增加口服补钙药物剂量，患者血钙水平仍偏低，纠正低钙血症的目标未实现。4月份整理查血结果后，医务部对患者病情进行再分析，决定调整补钙方案，在3月份口服补钙剂量不变的基础上，增加静脉补钙的治疗方式，配合高质量血液透析治疗帮助患者逐步纠正低钙状态。患者2024年上半年检查血钙结果如下：

质量报告与临床研究/QUALITY REPORT AND CLINICAL PRACTICE

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质量报告与临床研究/QUALITY REPORT AND CLINICAL PRACTICE

  讨论：

  低钙血症是指血清离子钙下降，低于正常低限。当血白蛋白正常，无明显的酸碱平衡紊乱时，血清总钙和血清离子钙的检查结果一致。《血液净化标准操作规程》中指出血透患者比较理想的血钙目标范围是2.1-2.5mmol/L。对于刚开始诊断为尿毒症的患者，低钙血症较为常见，本文分享的案例就属于此种情况。随着透析龄的增长，我们更应该警惕高钙血症的风险，所以血透患者的血钙水平要定期监测，根据血钙水平的变化趋势及时调整治疗。

  低钙血症经常没有明显的临床症状。临床症状的轻重、多少，决定于血钙下降的程度，低血钙的持续时间，更决定于血钙下降的速度。该患者即使在血钙低至1.79mmol/L时，也没有任何低钙血症的相关症状，分析患者临床症状并不明显的原因为患者持续低血钙状态而非短时间内血钙迅速下降。

  低血钙的临床表现主要和神经肌肉的兴奋性增高有关。1、神经系统表现：感觉异常、抽搐、自主神经功能障碍发生平滑肌痉挛、神经精神症状。2、骨骼改变：婴幼儿由于维生素D缺乏引起低钙血症，骨骼呈佝偻病样改变。假性甲状旁腺机能减退可发生软骨病、纤维性骨炎、纤维囊性骨炎。3、消化系统：胃酸减少，消化不良，可有恶心、呕吐、腹泻、便秘、吞咽困难。4、心血管系统：心率增快或心律不齐，心脏骤停。5、转移性钙化：可有基底节钙化，发生震颤麻痹；小脑钙化发生小脑共济失调；肌腱、关节周围软组织钙化，关节痛、关节僵直。6、低血钙危象：当血钙低于0.88mmol/L时，可发生严重的随意肌及平滑肌痉挛，导致惊厥，癫痫发作，严重哮喘，症状严重时可引起心功能不全，心搏骤停。

  引起低血钙的原因有很多，与血透患者关系更为密切的原因有缺乏维生素D或维生素D抵抗，慢性肾衰竭，高磷血症等。通过病因分析，尿毒症低钙血症的处理主要有三个手段：首先是富含钙食物的摄入。富含钙的食物较多，如奶制品、豆类、海产品等。充分透析是治疗尿毒症患者低钙血症的基础，因为高质量透析可尽量多的清除体内的毒素，维持酸碱平衡和电解质平衡。低钙血症最主要的治疗就是补钙和维生素D。该患者初转入我中心时口服阿法骨化醇0.5ug/天，但后续多次复查甲状旁腺激素水平偏低，110-120pg/ml，故逐渐减停了阿法骨化醇，待复查甲状旁腺激素水平升高后再加用小剂量阿法骨化醇口服。该病例的特殊之处在于增加了口服补钙的药物剂量后血钙水平并无明显提升，在加用静脉补钙药物后，血钙水平才稳步提升至达标。

  综上所述，尿毒症患者的某些并发症纠正效果欠佳时，需定期监测相关指标变化，精准化的饮食指导联合高质量透析治疗，结合检查结果综合分析，不能用固定的思维模式去处理问题，需要及时调整治疗方案，以收获更好的治疗效果，实现并发症的纠正。

高 质 量 透 析

护理质量观察

High-quality dialysis

摘要： 

  目的：讨论维持性血液透析患者透中渗血的护理措施及效果观察

  维持性血液透析过程中，动静脉内瘘渗血是护理工作中经常面对的问题，若不及时发现、妥善处理，会造成患者血液的丢失，增加感染的机会，反复渗血还会影响动静脉内瘘的使用寿命。因此了解血透过程中渗血的原因并采取相关措施至关重要。

  患者徐先生 男 55岁 诊断：慢性肾衰竭尿毒症期、高血压3级、 2 型糖尿病23年，常规透析患者3次/周，于2021年12月13日在转入我中心行血透治疗。患者入院前已于2021年10月底在上级医院完成左侧AVF形成术，扪及搏动震颤良好，皮肤完整，于来院后次月顺利开瘘 ，现动静脉各建立4个绳梯式规划穿刺点，行16号针穿刺，血流量300ml/分，透析时静脉压波动在210mmHg左右，跨膜压波动在90mmHg，血压在170/90mmHg左右。主管护士在日常工作中观察到“千里目血液透析中心血管通路质量管理表”中该患者在当月已登记三次渗血事件且均发生于透析过程中。了解到该患者透析中常常翻转侧身、抓痒、进食等活动过度的行为，且内瘘护理相关知识欠缺，主管护士立即分析渗血原因并制定出患者个性化护理措施如下：

  1.与患者透中活动过度导致回路压力增高有关（患者透析中爱动侧向动静脉内瘘肢体，压迫动静脉内瘘血管，使血管内压增高造成穿刺针针眼处渗血。）

  2.与抗凝药物有关（尿毒症患者因需要长期透析所以常使用低分子肝素钙注射液以保证顺利透析治疗，而抗凝药物会影响血小板功能，长期使用会增加出血的危险，可引发内瘘穿刺处针眼渗血。）

  3.与使用16号穿刺针穿刺及原发病糖尿病导致针眼愈合不佳有关（受原发病糖尿病的影响，血管条件差，加之又是大针穿刺，穿刺部位皮肤结缔增生，穿刺点不易愈合。）

  护理措施：

  1.落实绳梯式规划穿刺：对于该患者使用大针穿刺而导致穿刺点不易愈合的情况，由通路小组讨论后决定，将原有4个绳梯式规划穿刺点增加至6个绳梯式规划穿刺点（如图2）并实时调整穿刺针大小，根据当日穿刺针眼恢复情况选择适宜穿刺针进行穿刺。

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质量报告与临床研究/QUALITY REPORT AND CLINICAL PRACTICE

 

  2.增加透中巡视频率：对于活动频繁患者，悬挂警示牌并增加巡视频率为15-30min一次，巡视中密切关注静脉压力变化，发现异常及时处理。增加透中宣教力度提醒患者透析过程中尽量保持平卧位避免牵拉触碰穿刺针，引起穿刺针脱落或针眼处渗血，如需帮助及时告知当班责任护士，必要时可使用约束带固定穿刺侧肢体。

  3.合理使用抗凝药物：医务人员应密切观察患者的血检指标，根据患者的凝血功能和血透过程中的实际情况，合理调整抗凝药物的剂量，确保血液凝固功能在正常范围内。

  4.重视健康宣教：①糖尿病并发尿毒症血透析患者可每次透析24小时后行红外线照射30分钟，再以多磺酸粘多糖乳膏外涂，每天3—4次可有效减少瘢痕硬减发生，同时根据患者的血糖情况，遵医嘱口服降糖药物或注射胰岛素，保持血糖稳定，在血糖控制稳定的基础上将降低糖尿病各种并发症，进而减少透析过程中的渗血现象。②对于该患者血压高的情况，嘱患者透析间严格控制水分和盐分的摄入，减少循环血量的增加以控制血压。指导患者正确服用降压药，使透析时超滤血压调节至相定的稳定的范围，对于顽固性高血压的患者，透中可遵医嘱采取调钠曲线，使超滤量随血压变化的规律而调节，也可通过调节透析液温度等方式调节血压。

  通过以上的措施及患者较高的配合，目前患者的渗血情况得到了显著的改善，由入院初期渗血率21.4%降至7.1% 血压、血糖已控制在正常范围内，患者能配合医护做好日常内瘘护理，对于渗血等情况的改善表示感谢满意度高。

  通过对尿毒症患者血透过程中渗血原因及护理措施的案例分析，我们可以看到渗血现象的发生与多种因素有关，因此在血透治疗过程中，医护人员应全面评估患者的实际情况，采取针对性的个性化护理措施，以预防和减少渗血现象的发生，同时重视患者的宣教工作，提高患者的自我观察能力和护理能力，也是保障血透治疗效果和提高患者生命安全的重要措施。

     入院初期                   图2

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  目的：1.通过一例维持性血液透析患者肾性贫血的个案分析，说明肾性贫血的治疗受多因素的影响，正确诊断血液透析患者贫血的病因，规范评估与监测，合理使用抗贫血药物治疗，是非常重要的，加强医患沟通和疾病教育，提高患者对疾病的重视度，促使病人发挥主观能动性，更加积极地参与疾病诊疗；2.千里目开启了透析行业“高质量透析千里目标准”新概念，高质量透析是患者全面高效的获益途经。

  患者文某，男性，53岁，于2022年3月在外院诊断为“慢性肾功能不全（CKD-5期）、肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病、钙磷代谢异常”，并开始行规律血液透析治疗，同月在外院查叶酸、维生素B12、铁参数均达标，血常规提示中度贫血，乏力症状明显，透析过程中易出现头昏不适，于同年5月初转入我中心，完善血常规示：白细胞计数5.1×109/L，红细胞计数3.1×1012/L，血红蛋白87g/L，红细胞压积28%，血小板计数92×109/L ，评估患者的基本情况后，予以每周高通量血液透析2次，重组人促红细胞生成素 20000iu/周纠正贫血治疗，于同年7月贫血纠正（血红蛋白111g/L），于8月复查血红蛋白（123g/L）较前明显升高，下调重组人促红素剂量至16000iu/周，9月、10月连续2月复查血红蛋白均达标（119g/L），因患者在透析过程中（若血流量超过200ml/min时），易出现头昏头痛不适，无法耐受，导致多次复查反应小分子毒素清除指标Kt/V、URR不达标，建议患者增加透析次数，患者拒绝。11月建议患者复查铁参数，患者拒绝，于12月患者以“上呼吸道感染”为由拒查血常规。但在医务部的多次劝说下将血液透析次数调整为5次/2周，2023年1月患者再次拒查血常规，于2023年2月复查血常规提示：白细胞计数4.4×109/L，红细胞计数3.1×1012/L，血红蛋白82g/L，红细胞压积28%，血小板计数125×109/L，存在中度贫血，因患者拒查铁参数，经医务部共同讨论后

质量报告与临床研究/QUALITY REPORT AND CLINICAL PRACTICE

HIGH

质量

文 / 医务部

医疗质量观察

将促红素剂量调整至20000iu/周，于2023年3月复查Kt/V由半年前的0.91提升至1.02，URR由55%提升至59%。于2023年4月完善铁参数检查提示存在绝对铁缺乏，其中转铁蛋白饱和度9.6%，血清铁蛋白 25.5ng/ml，自2023年4月至2023年9月共计静脉补充蔗糖铁2000mg，在这期间复查血常规提示血红蛋白最高达103g/L，于2023年10月复查血红蛋白再次出现下降（81g/L），复查血清铁蛋白达标，医务部再次分析患者病情，排除营养不良、慢性失血等可能后，结合患者目前的情况及考虑到长期大剂量使用重组人促红素的不良反应，与患者沟通，建议停用重组人促红素，使用罗沙司他 120mg/次 3次/周（透析后服用）纠正贫血治疗，期间动态监测血常规，于2023年12月血红蛋白升至104g/L，在后期的监测中医务部发现患者血红蛋白间断出现下降，但复查铁参数均达标，考虑到罗沙司他剂量已上调至140mg/次 3次/周（透析后服用），但血红蛋白不稳定，患者有可能存在服药依从性差的问题，在多次反复的询问中，患者诉自觉贫血指标好转，担心服药过多引发不良反应，自行将药物减量，医务部再次进行健康宣教，强调按时按量口服药物的重要性，督促患者提高对肾性贫血的重视度，患者表示理解并规律服用罗沙司他，于2024年7月复查血常规提示血红蛋白达标（118g/L）。详见下图。

本例肾性贫血治疗疗程长达17个月，主要受ESAs低反应性、铁缺乏、透析次数减少、透析充分性不够、患者用药依从性差、患者对药物治疗、相关指标检测及自身病情的认知不足等多种因素影响，医务部通过正确诊断血液透析患者贫血的病因，通过规范评估与监测，合理使用抗贫血药物治疗，将患者血红蛋白从82g/L提升至118g/L，说明肾性贫血治疗的规范化极其重要，在整个纠正贫血的过程中，医务部规律监测患者血常规，并根据结果告知患者病情，加强医患沟通和疾病教育，

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质量报告与临床研究/QUALITY REPORT AND CLINICAL PRACTICE

提高患者对疾病的重视度，促使病人发挥主观能动性，更加积极地参与疾病诊疗，从而使患者在医患双方共同决策的过程中获益。

  肾性贫血是慢性肾脏病患者，尤其是血液透析患者最常见的并发症，其不仅是慢性肾脏病患者全因死亡的独立危险因素，而且会增加慢性肾脏病患者的心血管疾病风险和住院风险，加速慢性肾脏病进展，严重影响患者的生存寿命和生活质量。血液透析患者合并贫血的病因多样，包括：内源性红细胞生成素缺乏、铁缺乏、微炎症状态、尿毒症毒素、继发性甲状旁腺功能亢进、透析不充分、血液透析失血及合并其他疾病引起的贫血。本例中主要受ESAs低反应性、铁缺乏、透析次数减少、透析充分性不够、患者用药依从性差、患者对药物治疗、相关指标检测及自身病情的认知不足等多种因素影响。重组人促红素的出现，使得肾性贫血患者的生活质量有了大幅度的提高，但在本病例中患者长期使用重组人促红素，并且剂量达到每周300IU/Kg，但血红蛋白上升并不明显，考虑存在ESAs低反应性，由于大剂量促红素使用可有心血管事件发生增加、静脉血栓形成、血压控制不佳、肿瘤复发等风险，将其更换为罗沙司他，罗沙司他是小分子低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxiainducible factor prolyl-hydroxylase inhibitors，HIF-PHI），主要通过上调内源性EPO产生和EPO受体表达，增加肠道铁转运蛋白和骨髓转铁蛋白受体表达，促进肠道对铁的吸收和骨髓对铁的利用，下调铁调素水平，促进单核吞噬细胞系统内铁释放，改善铁的利用，从而促进红细胞的生成。本病例中患者存在绝对性铁缺乏，结合动态监测的铁参数的指标，治疗过程中总计输注蔗糖铁2000mg，缺铁性贫血被纠正。

  在制定治疗用药方案时，由于患者对其本身疾病的重视度不够、服药依从性差、治疗前期对于相关指标检测认识不到位，影响到肾性贫血的治疗效果，使其达标时长延长，医务部反复与患者沟通，让其参与到自身治疗方案中，提高患者对疾病的重视度，促使其发挥主观能动性，更加积极地参与疾病诊疗，从而提高了患者对药物的认知水平及服药的依从性，最终实现了贫血的纠正，使患者在医患双方共同决策的过程中获益，进一步从根本上证实了我透析中心“高质量透析”的最终获益者是透析患者。

高 质 量 透 析

护理质量观察

High-quality dialysis

  目的: 讨论高血压肾病血液透析患者的护理措施及效果观察

高血压肾病是指原发性高血压引起的肾脏结构和功能的损害。高血压不仅会增加心血管疾病的风险，还会影响透析效果及预后，对于高血压肾病血液透析患者，全面、细致、个性化的护理有助于提高患者的生活质量，减少并发症的发生，对延长患者的生存期至关重要。

  案例分析

  患者黄先生 男 51岁 ，诊断：慢性肾衰竭、高血压肾病 。现已行血液透析治疗1年余，患者既往有高血压病史，未规律服用降压药，常有头昏、头痛、无力，双下肢水肿等症状，患者于2023年5月转入我中心，入院查体：体温：36.5℃ 心率：90次/分，呼吸：20次/分，血压：180/100mmHg；血红蛋白116g/L, 扪及内瘘震颤、搏动强，未进行规划穿刺。患者对疾病和透析治疗感到焦虑和恐惧，担心治疗效果和生活质量下降。进入我中心后，医护针对其情况，为患者制定了个性化护理措施如下：

  1.由于患者饮食无节制，喜食高盐、高脂、高糖、辛辣刺激性的食物，导致体内水钠潴留，血容量增加，引起血压增高。

  2.透析不充分，患者转入本中心时每周透析2次，不排除体内毒素、过多体液和电解质不能完全清除，从而导致血压升高。

  3.患者依从性差，存在降压药漏服，忘服的情况；缺乏每日监测血压的自律性。

  4.患者对疾病和透析治疗感到焦虑和恐惧，间接引起血压升高。

  5.患者抵抗力低，感染机率大，引起血压升高。

  6.由于患者长期血压高，血管压力大，间接导致下机后渗血风险增大。

  护理措施：

  1.为患者制定个性化的饮食计划，增加优质蛋白质（如瘦肉、鱼、蛋、奶）的摄入，限制植物蛋白（如豆类）的摄入。同时，补充足够的热量，多食用富含维生素和矿物质的食物。避免食用咸菜，腌制品等高钠食物，准确记录出入量，包括饮食量、尿量、透析超滤量等，定期测量体重：每天在固定时间测量体重，了解体重变化情况。

  2.针对患者不愿每周透析3次，积极与患者交流沟通，了解患者的想法及顾虑，告知患者规律透析的重要性，它直接关系到患者的健康状况及生活质量。

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质量报告与临床研究/QUALITY REPORT AND CLINICAL PRACTICE

  3.反复微信叮嘱患者须遵医嘱服药，可设置闹铃或添加备忘录，以及家人监督服药等。同时告知患者须在家监测血压并记录（告知正确监测方法），以方便医生观察用药效果。

  4.耐心倾听患者的倾诉，向患者讲解相关知识，使其对疾病有正确的认识，分享其他患者积极治疗和良好生活质量的案例，增强患者的治疗信心。

  5.患者抵抗力低应注意预防感染，透析操作严格无菌原则，嘱其透析后穿刺部位保持清洁干燥，避免沾水和受压，观察有无红肿、渗液等感染迹象。指导患者注意保暖，避免到人群密集的场所，保持室内空气流通。

  6.患者长期血压高，血管压力大，透后渗血风险增加，嘱其透后严密观察穿刺处渗血情况，适当增加止血带压迫时间。

  7.为患者制定三个月护理诊疗目标：进行绳梯式规划穿刺动静脉各6个眼，内瘘感染率、脱针率为0，穿刺成功率＞98%，渗血率＜1.3%。

  经过三个月个性化治疗，患者的水肿明显减轻，血压、体重增长达到理想范围。饮食得到改善，血红蛋白维持在129g/L。现已动静脉各6个穿刺眼，无感染、脱针的情况发生，穿刺成功率达到100%，渗血率明显减少＜1.3%。 患者的焦虑情绪得到明显缓解，能够主动与医护人员交流，积极配合治疗和护理。

  通过对黄先生的护理，我们认识到对于高血压肾病透析患者，全面的护理评估和个性化的护理措施至关重要。在护理过程中，不仅要关注患者的生理状况，还要重视心理社会因素对患者的影响。通过有效的护理干预，可以提高患者的生活质量，减少并发症的发生，促进患者的康复。同时，我们护理人员也会不断学习和更新知识，提高护理水平，为患者提供更优质的护理服务。

高 质 量 透 析

医疗质量观察

High-quality dialysis

  探讨：1.关于维持性血液透析患者认知及执行力的管理；2.千里目开启了透析行业“高质量透析千里目标准”新概念，保证高质量透析质量成果稳定实现的创新管理制度是患者全面高效获益的基石。

  病例分享：

  患者杭某，男，29岁，外院诊断为“1、慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性高血压 肾性骨病 高磷酸盐血症2、慢性心功能不全 3、慢性乙型病毒性肝炎。2024年08月转入我中心行规律血液透析治疗。转入时完善相关检查，结果如下：（2024年08月03日）血常规：白细胞计数[WBC]（3.8×10^9/L）,红细胞计数[RBC]（3.9×10^12/L）,血红蛋白[Hb]（105g/L）,红细胞压积[HCT]（34.50%）,血小板计数[PLT]（178×10^9/L）；电解质：钾[K]（4.7mmol/L）,钠[Na]（145.2mmol/L）,氯[Cl]（103mmol/L）,钙[Ca]（2.25mmol/L）,无机磷[P]（1.95mmol/L）,镁[Mg]（0.95mmol/L）,二氧化碳[CO2]（33.5mmol/L）；甲状旁腺激素[PTH]（435.3pg/mL）。转入前透析治疗方案：一周二次透析治疗，每次治疗时间4小时，血流量240ml/min，干体重63.5kg。转入时诉活动后心累、气促明显，行走缓坡须多次休息才能完成。2024年08月02日在南川区人民医院行心脏彩超示：1、全心增大；2、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流；3左心功能不全，EF值：36%。

  转入后主管医生根据患者病情初步拟定治疗方案为：一、坚定患者治疗信心，让患者明白并坚信只要自己遵守医嘱，病情定会逐步改善，焦虑情绪也会随之改善。二、生活方式干预。1、低盐饮食：远离盐帮菜，戒掉泡菜、酸菜等高盐分食物，每日食盐（钠盐）摄入<5g。2、限水：控制每日摄入水量，包括记录带刻度水杯的摄入量和饭菜内不能明确的水分量，忌水煮的蔬菜（如南瓜、冬瓜、青菜等）、蒸菜、菜汤等，以每日体重增长量不超过1kg为宜。3、规律作息时间：尽量避免劳累、熬夜等不良习惯，造成生物钟紊乱而加重各器官负担加重病情。三、规范透析治疗方案。1、规律高质量透析：每周3次，高通量血液透析治疗，每次治疗时间4小时，血流量220ml-250ml/min，尽量使在线Kt/V达到1.2以上；2、纠正贫血：重组人促红素注射液10000iu/周。3、降压药物：美托洛尔缓释片 47.4mg 一天一次，苯磺酸氨氯地平片 5mg 一天一次，沙库巴曲缬沙坦 100mg 一天二次。4、逐步下调干体重，减轻心脏负荷，促进心功能逐步恢复的同时，降低并稳定血压正常。

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质量报告与临床研究/QUALITY REPORT AND CLINICAL PRACTICE

  结果：

  经过患者治疗信心的建立、生活方式的改善及规范的高质量血液透析治疗和透析相关并发症的治疗干预，透析2月余患者症状、体征及并发症的控制均得到明显改善。症状方面现患者活动后无明显心累、气促，行走缓坡无须休息也能完成，重新回到工作岗位工作；体征方面患者颜面部及双下肢水肿消失；血压由最初的160/110mmHg降至120-30/70-80mmHg；并发症及透析效果方面复查血常规提示血红蛋白升高至114g/L，已达标；计算Kt/V:1.31，URR:66.67%，均达标。2024年10月04日再次到南川区人民医院复查心脏彩超示：1、心脏各腔室大小正常；2、二尖瓣、三尖瓣少量返流；3、左室收缩功能正常，EF值65%。治疗效果显著。附：治疗前后心脏彩超数值对比图。

  讨论：

  透析患者自己对医学知识缺乏及所接受片面碎屑的医学知识，没有正确认识自己所处阶段的主要问题所能造成的危害性，身体各器官长期处于

  在医疗诊疗过程中，涉及到人的关键主体只有两个，一个是患者，一个是医务工作者。患者需要做的是，首先如实述说病情演变及治疗经过，其次极力配合遵守治疗医嘱。医务工作者需要详细询问病史，认真查体，完善检验、检查后根据结果综合评估患者病情，通过自己掌握的医学专业知识结合工作经验，最终为患者制定最佳治疗方案。更应当看到，保证高质量透析成果实现是在保证诊疗行为规范实施的科学制度管理下，医、护、患、对外医疗四方合力的结果。没有各种特色化专业制度导引并调动患者病情自我管理的积极性，没有各部门聚焦医疗质量从不同维度的共同努力，医护质量都好的高质量透析成果将难以稳定长期实现。该患者在院外透析1年余，心功能不全已非常严重，随时可能出现猝死、心脏破裂、心律失常等严重并发症，但外院一直未给予有效的措施以减轻心脏负荷，导致患者心功能一直处于极差的状态。正确识别并采取有效治疗措施是减轻患者病情的先决条件，同时患者的高依从性可协同增强疗效，使病情快速平稳好转，实现治疗目标。

  综上所述，通过此典型案例进一步证实了我透析中心“高质量透析”的最终获益者是透析患者，通过正确认知和自己不懈的坚持实施行动，最终获益的还是患者自己。同时通过此案例我们也看到，患者认知及执行力，医务工作者对病情的准确评估，均对改善病情，取得更好的治疗效果起到至关重要的作用。

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质量报告与临床研究/QUALITY REPORT AND CLINICAL PRACTICE

  探讨：透析患者HDF治疗模式下不良反应的有效应对措施

  血液透析滤过（HDF）是在血液透析的基础上，采用高通透性的透析滤过膜，提高超滤率，从血液中滤出大量含有毒素的体液，同时输入等量的置换液的一种特殊的血液净化方法，是血液透析和血液滤过的结合应用。在清除患者体内大，中，小分子毒素的效果上，明显优于单纯的血液透析。通过2024年1月到6月观察，本中心约占0.79%患者在治疗前半小时会出现如：胸闷、心悸、大汗、血压降低、静脉痉挛等不适症状。通过探讨得出有效的对应措施，以更好的减少了透析相关并发症的发生，从而提高透析质量。

  病例分析一：

  患者陈XX，男，40岁。于2022年11月转入我中心透析，患者因糖尿病及多年吸烟导致血管弹性差，血管硬化，穿刺点皮下硬结明显，导致该患者穿刺难度较大，HDF治疗时多次因穿刺失败或动脉压力不稳定而需要调整穿刺针的位置，5分钟内出现胸闷，出冷汗，心率加快，血压升高等不良反应。导致患者对HDF治疗有恐惧心理。

  患者王XX，女，55岁。规律透析3年，于2022年1月初转入我中心透析。该患者多次行HDF治疗模式10分钟左右发生静脉痉挛，静脉痉挛指的是上臂血管条索样硬化，同时设备提示静脉压升高。患者自诉上端血管胀痛，严重时不能忍受。导致患者HDF模式时，心理压力较大，紧张，焦虑明显。

  患者徐XX，男，56岁，于2021年转入我中心透析，高血压3级，2型糖尿病23年，患者控水率较差，透析超滤量在3500ml左右。2024年7月HDF治疗模式前30分钟连续出现3次，心慌，发热，大汗淋漓，血压明显下降等症状。测指血糖在5.0～8.5mmol/L。

  

HIGH

质量

文 / 护理部

护理质量观察

  通过千里目医护理团队分析，出现HDF治疗模式下不良反应的主要原因：

  1.波尔效应：与置换液中的碳酸氢钠分解出CO2, CO2浓度的增加可降低细胞内PH值，引起红细胞内血红蛋白氧亲和力下降有关。

  2.紧张焦虑：与反复调针有关。

  3.体液过多：单位时间内超滤量过大，导致失衡有关。

  4.静脉痉挛：与预充液温度低，置换液进入血管，可能对静脉血管造成冷刺激，引发静脉痉挛有关。

  1.调整治疗方案：根据患者病情，实施个性化治疗方案，对于有不良反应患者予以前30分钟HD模式，暂停增加血流量，观察30分钟，患者无不良反应，再开启HDF治疗模式。同时予以低流量吸氧，缓解胸闷症状。以上操作患者症状未缓解，如需回血，应用生理盐水回输。

  2.充分预充：采用在线预充，排除膜内和膜外的气体，并且预充量要≥1500ml。或者使用生理盐水（不含碳酸氢根离子）预冲能减少“波尔”效应的发生。

  3.采用物理治疗：HDF治疗开始前采用热水袋的方式局部热敷，按摩等缓解疼痛，促进血液循环。建议热敷温度在40～45℃，时间15分钟左右，温度不宜过高，以免烫伤。必要时可采取药物治疗，扩张血管，缓解痉挛。

  4.提高穿刺成功率：由通路小组固定高年资护士进行穿刺，穿刺前认真评估血管深度及走向，减少内瘘损伤，且要求严格按计划进行绳梯式穿刺，穿刺成功率达95%以上。

  5. 落实患者健康宣教：（1）指导患者有效控水，要求其两次透析之间体重增加应小于5%，医护实时评估患者干体重，根据其体重增长及水潴留情况设置超滤量。（2）告知患者吸烟对血管的影响，要求患者戒烟；建议患者注意保护手臂的神经，避免过度活动或受到压迫；督促患者按要求进行内瘘护理。（3）针对糖尿病患者应遵医嘱使用胰岛素，按时内分泌专科复诊，有效控制血糖，避免低血糖反应。（4）定期加强营养，鼓励进食优质蛋白，鱼，瘦肉，蛋类，维生素等，减少治疗后的疲乏，劳累感。

  通过千里目医护制定的个性化治疗和护理方案的有效实行，及患者高效配合，观察2024年7月—2024年9月，HDF治疗模式下不良反应的患者症状明显改善。

     电话：023-68101231

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