广西运营E刊
2021年12期 总24期
出品：广西分公司运营管理中心
倾力服务 高效运营
目录
01 数说运营
02 服务支持
03 政策解读
04 工作资讯
05 走进案例
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01 数说运营
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12月份
处理长险保单2.35万件
短险保单1.33万件
打印保单2万份
双录质检514件
人工核保件9058件
截至12月31日
累计筛查客户量256.72万人次
筛查出高风险客户约2.27万人次
剔除高风险客户1.08万人次
广西客户风险管理系统累计止损金额32975.08万元
01 数说运营
承保
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第三方数据承保前风险排查
截至12月31日
累计排查重疾险保单16981件
排查出阳性件1322件
止损件118件
脱落撤销1036件
全区累计止损金额达1188.96万元
涉及保费34.70万元
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理赔&调查
01 数说运营
12月份
处理赔案30356件
完成调查案件2765件
保后核查解约60件
完成保全批次生调5011件
截至12月31日
保后核查累计减损7100.66万元
理调累计减损5259.86万元
保全批次生调估算整体止付金额总和429.98万元
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02 服务支持
2022年一季度业务契约支持政策宣导
支持两种预约模式
①传统预约指定模式。直接通过国寿e店进行预约，主附险指定为2022年1月1日生效，短险、万能险保单正常生效。
②鑫单宝预约模式。已购买广发鑫单宝产品的客户，允许使用鑫单宝通过国寿e店进行预约（客户须在已购买鑫单宝的额度内投保。）
销售规则
本次预约生效日通过智能投保2.0投保。
预约模式下，短险、万能账户与其组合投保的主险及附加险均于投保后立即出单，实现一次保单打印、一次回执核销和一次电话回访。
本次预约投保继续支持跨生日投保。
其他内容参见《关于下发个险渠道2022年一季度业务承保特别支持的通知》（国寿人险企[2021]77号）。
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02 服务支持
2022年一季度业务核保支持政策宣导
为助力2022年业务发展，做好2022年一季度核保支持，总公司下发了新产品核保政策。
对于非加强管控销售人员，且客户非高风险客户、非高风险职业（四类及以下）、无异常告知、无理赔记录、既往无拒保/延期/加费/特别约定，告知年收入满足保费和保额配比规则，可享受以下核保规则：
老客户核保支持政策
符合条件的老客户投保时的既往寿险、重疾险净风险保额执行清零减半政策。
产品核保支持政策
①“年金险+保障型”组合投保核保支持政策：投保指定年金类产品同一投保单10年及以上期交保费≥1万元的，同一被保险人同时或后续投保保障型产品时，提高其寿险或重疾险的免体检额度。
②疾病豁免类产品核保支持政策：提高疾病豁免类产品免体检额度。
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③不计风险型产品核保支持政策：提高不计风险型产品免财务、免生存调查额度。
④国寿福终身重大疾病保险（2021版,A款）等产品核保支持政策：被保险人既往投保的重疾风险保额加上本次投保≤300万，执行组内单独累计核保规则。
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03 政策解读
《广西人身保险销售与承保基本服务指引（2021年修订版）》
为加强广西人身保险业务服务质量建设，进一步规范广西保险行业人身保险销售与承保服务标准，提升服务水平，依据《保险法》及中国保监会《人身保险业务基本服务规定》等，结合广西业务服务特点，制定《广西人身保险销售与承保基本服务指引》（以下简称《指引》。《指引》分为四章，共27条。主要内容如下：
第十一条： 对于有投保意向的消费者，保险销售从业人员应重点向其阐明产品保险责任和责任免除内容、保单生效条件和生效日期规则、理赔申请渠道和申请材料要求等。
（一）一年以上期限的人身保险产品销售，同时应向投保人明确说明保险合同的缴费方式、缴费频次、缴费年限，犹豫期和犹豫期内全额退保权利（同时说明需扣除的工本费金额）、未及时缴费对保险合同效力的影响、超过犹豫期后的退保损失、现金价值概念和现金价值表、犹豫期内电话回访事项。
（二）健康保险产品销售，同时应明确告知投保人，根据保险公司的核保情况可能需要体检、未如实告知保
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险公司询问事项将对保险合同效力产生的影响、等待期和等待期保险责任，如销售的是医疗费用补偿型健康保险，还应询问被保险人是否已拥有社保、公费医疗及其他费用补偿型商业健康保险等医疗保障，并告知其在拥有上述保障情况下，本产品的保险费率和赔付规则的差异。
（三）分红型保险产品销售，同时应明确告知投保人其所看到的高、中、低档红利演示是一种假设，不是公司的承诺收益，分红保险的红利分配是不确定的，要取决于保险公司的实际经营成果。不应将保险产品与其他金融产品进行片面的收益比较。
（四）万能型保险产品销售，同时应明确告知投保人，该保险产品的最低保证利率，在此之上的投资收益不确定性，以及保险费将被扣除一定费用后进入投资账户，包括初始费用、风险保障保费、保单管理费、手续费等，另应初步介绍投资账户的运作模式。
（五）投资连结保险产品销售，首先应与投保人共同完成《投资连结保险风险承受能力调查问卷》，根据投保人的财务状况、投资经验、投保目的以及对相关风险的认知和承受能力，评估投保人是否适合购买投连险，并将评估意见告知投保人，双方签字确认。对于不合适购买投连险的投保人，原则上不应接受其投保，但可向其推介非投连险产品。
应向投保人说明投连险的实际投资收益会有波动，可能盈利，也可能亏损，投资风险将全部由投保人自行承担。监管部门对相关产品销售行为有录音录像等可回溯管理要求的，应严格按照监管规定执行。
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第十九条：保险公司应引导投保人采取银行转账、划扣等非现金方式缴交保费，在从银行等支付渠道获知转账、划扣成功当日以保险公司名义向投保人发送缴费成功提示短信（包括保险公司微信公众号、移动客户端）。相关银行有资金划扣短信通知服务的，保险公司在能够保证银行短信中明确列示划扣用途为缴交本公司保费的，可不再另行发送缴费提示短信。保费转账、划扣与承保在同一日完成的，按照本《指引》第十八条要求进行承保提示，可不再另行发送缴费提示短信。如需以现金方式收取保费的，应做到：
（一）保险公司及保险中介机构在其经营场所销售的，现场向投保人出具保险凭证或保费发票。
（二）由保险销售从业人员在保险公司及中介机构经营场所之外销售，且现场无法出具保险凭证或保费发票的，由保险销售从业人员现场向投保人出具加盖保险公司公章或财务收费章的缴费凭证。
第二十三条: 保险公司承保后 10 个工作日内将保险合同或其他保险凭证送达投保人，投保人所在地为交通不便的偏远地区的， 在承保后 15 个工作日内送达。因投保人自身原因或其他非保险公司及其销售从业人员、服务人员主观原因致使在上述时限内未能送达的，保险公司应做好保单流转、以及与投保人沟通协商过程等必要档案记录。
客户收取纸质保单、通过电子邮件收取电子保单并签收电子回执、在公司官微下载合同并留下下载记录，均视同为已签收保险合同。多种方式收取同一份保单号合同的，签收时间以最早签收的时间为准。
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04 工作资讯
拜访自治区财政厅票据中心
12月2日，区分公司运营管理中心负责人携博思软件公司负责人共同拜访自治区财政厅票据中心黄主任，就电子票据在理赔直付中的应用进行深入交流。区分公司运营管理中心相关人员一同前往。
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开展《核保e点通功能使用介绍》直播课
12月3日，区分公司运营管理中心核保部开展《核保e点通功能使用介绍》线上直播课，就核保e点通的功能、亮点及操作方法进行详细介绍，并指导各地市分公司做好对星级销售人员的宣传与推广工作。全区核保条线相关人员共177人次在线参与学习。
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召开运营服务工作视频会及运营条线人员优化配置服务工作宣导会
12月8日，区分公司运营管理中心组织召开2021年12月运营服务工作视频会及运营条线人员配置优化宣导会。区分公司覃勇副总经理、各地市分公司分管领导、人力资源部、运营服务部经（副）理及各条线主管、各县支公司客户服务中心（柜面）经理，以及区分公司人力资源部、运营管理中心、客户服务管理中心/消费者权益保护部等人员参与会议。
12月8至10日，区分公司理赔部举办2021年理赔主管培训班，全区共19名地市理赔主管、理赔骨干参训。
举办2021年理赔主管培训班
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开展《核保试算-智能加保功能》直播课
12月15日，区分公司运营管理中心核保部开展《核保试算-智能加保功能》线上直播课，就核保试算的功能、亮点及操作方法进行了详细的介绍，指导地市分公司做好对销售人员的宣传与推广工作。全区核保条线相关人员共93人次在线参与学习。
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参加总公司2021年核保核赔条线重大课题研究评审工作会议
12月21日，区分公司运营管理中心负责人黄法德、契约及调查二级部相关人员参加总公司2021年核保核赔条线重大课题研究评审工作会议，就《后疫情时代线上投保风险管控发展方向研究》及《外部大数据反欺诈应用研究》两项课题研究成果进行汇报并答辩。运营管理中心其余骨干人员观摩学习。
区分公司参加2022年度核保核赔条线重点工作事项和考核指标研讨视频会议
12月30日，区分公司运营管理中心在广西分会场参加总公司召开的2022年度核保核赔条线重点工作事项和考核指标研讨视频会议。会议分享了广西分公司两核条线重点工作事项和考核指标反馈建议。
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05 走进案例
未如实告知既往病史拒付案
案情介绍
被保险人于2021年5月28日投保我司《国寿福终身重大疾病保险（盛典版，B款）》险种，保额9万元。2021年8月26日被保险人在**市人民医院因“脑梗死、高血压3级”等疾病住院治疗，被保险人据此向我司递交资料申请理赔。
案件调查经过
1.调查人员普查**市各大医院，发现被保险人于2019年8月21日至29日因“脑出血、高血压病3级”、2020年6月10日至15日因“急性脑梗死、高血压2级（很高危组）”分别在**市中医院和人民医院的住院治疗记录。
2.调查人员查询广西医疗保障系统，核实到被保险人于2019年8月20日至2021年10月8日在**市八塘卫生院、中医院、人民医院的既往费用报销记录与病历一致。
3.调查人员面见被保险人了解投保情况，其反馈于2020年曾有头晕到**市人民医院住院，本次为第二次住院。调查人员在询问被保险人是否有告知既往有“脑出血、高血压”病史时，被保险人未正面回答。
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4.调查人员面见业务员了解展业情况，经咨询：其与被保险人是同村的，已逐项按健康告知书询问被保险人的健康情况，客户回复称无，未告知有既往病史，已解释保险条款的内容。
案件处置措施
经调查核实，被保险人投保前已患“脑出血、高血压病3级”，并未如实告知，属条款免责范围。经与被保险人耐心沟通解释，最终案件拒付退还保费处理，减损金额8.56万元。
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