广西运营E刊
2020年第4期
目录
目录
02
服务故事
03
政策解读
04
工作资讯
05
销售支持
01
数说运营
06
案例分享
数说运营
处理长险保单2.99万件
短险保单2.66万件
打印保单3.94万份
无纸化投保影像审核2.98万件
生效日审批2436件
处理人工核保件1.45万件
审核团销方案6569个
投保
月份
处理赔案2.55万件
完成调查案件3238件
完成保后核查507件
完成保全批次生调438件
理赔&调查
4
服务故事
01
平凡的一天
——记桂林分公司承保支持岗全体伙伴
随着电子化推广以后，桂林客服中心人员精简，但业务量却有增无减，前所未有的压力，是一次挑战，也是一次历练，每一份保单更是我们的责任。业务冲刺时桂林承保支持部的小伙伴们，挑灯夜战，齐心协力，全力以赴，与业务伙伴战斗在一线，平日培训送职场，加强业务员对无纸化，团销系统等线上出单及核保器查询的运用，加大宣传和使用力度，涉及核保的单子，培
训业务员自主在核武器上查询客户能购买的保额，提前做好出单计划，出单后及时通知业务员在核武器上查询反馈，业务员如遇问题承保支持部将及时与区公司核保部进行对接，确保第一时间通过人工核保；对于需生调体检的单子，提前与业务部门及医院进行沟通联系，加快体检报告生成时效，以便尽快扫描进系统，通过核保，顺利出单。
夜幕降临时刻，家人团聚的欢乐时分，承保支持部仍然在接着业务伙伴的咨询电话，回复着业务部门承保咨询的微信、审批着团销的团单…白天在公司审单，下班后和周末用
服务故事
02
手机云办公，对于运营承保部来说，加班是常态，凌晨时分，夜很静，城市早已退祛白日里的喧嚣，雨滴打在树上和窗户上，韵律都清脆可听，大多数人进入了甜甜的梦乡。但桂林承保支持部的工作依旧还在继续着，在千千万万个客服运营人中，承保支持岗也许默默无闻，但却在自己的岗位上不断发光发热，女儿如花春绽放，披星戴月竞争艳。承保支持岗会提供最好的后勤保障和服务,这也是桂林承保支持岗全体伙伴对全体业务伙伴的承诺。
核保部的小小精算师
区分公司核保部黎杰明平日的工作除了负责处理团险核保件及审核团销方案外，还进行死亡、重疾给付控制率考核，每到月末、季末、半年度末及年度末都会自动进入加班加点状态。4月份以来，全区死亡重疾给付控制率，特别是重疾给付控制率，较一季度考核有较大幅度的上升，多家地市分公司4月份单月的实际赔付金超过一季度3个月累计的赔付金；从一季度有11家分公司在满分值0.3以内，到4月底仅剩下5家。
为了让各地市分公司有效的降低死亡重疾给付控制率，5月14日上午，黎杰明通过易学堂在全区范围对死亡重疾给付控制率考核细则进行讲解，包括考核范围、纳入死亡重疾给付控制率实际赔付金额需要满足的条件、死亡重疾给付控制率预期给付金额的关键影响因子、各项指标的内涵及其计算
服务故事
03
原理。这是近几年来首日对死亡重疾给付控制率考核细则进行讲解，全区一百多名负责相关考核工作的人员报名在线观看，通过此次对死亡重疾给付控制率考核细则的介绍，使各地市
国寿调查卫士的查勘路
分公司对死亡重疾给付控制率的考核细则有了深入的理解，有助于各家分公司开展死亡重疾给付控制率的管控工作。
隆林支公司调查员陈晋艳不畏艰险，在做好自身防护的情况下，到客户家里了解出险情况，确保新单、理赔工作顺利进行。
服务故事
04
钦州分公司调查员黄敏和李英到客户家里开展调查工作。图中为调查人员在询问客户做笔录，核实客户的出险真实性。
来宾武宣县支公司领导班子及调查员陈娜接到报案后到事故现场勘查，并到客户家里亲切慰问，送上理赔金，图片为事故现场及家属签署快速理赔资料。
玉林北流支公司调查人员宋庆锋、吴金龙前往北流市隆盛镇，上门为客户李某办理保全业务。
政策解读
05
为提升理赔服务时效，持续构建理赔智能AI体系，实现理赔服务智能化转变，进一步提升理赔智能替代率，区分公司于4月10日下发了《关于进一步提升理赔智能替代率的通知》。一是通报了全区一季度理赔智能替代率指标情况；二是对影响理赔智能替代率提升的主要原因进行了总结分析；三是针对问题提出改善理赔智能替代率的建议并提出相应的工作要求，重点要加强理赔受理及影像审核质量，提高理赔受理准确性；加强与销售部门的沟通从根源上提升理赔智能化水平；同时要规范免资料服务及非免资料案件的交接。
关于进一步提升
理赔智能替代率的通知
政策解读
06
2020年核保地区分类
总公司根据各地市分公司2017年-2019年重疾指数、2019年保障型产品10年以上期交保费、2019年个险渠道长险首年标准保费等指标，对2020年核保地区分类进行调整，其中：
01
桂林分公司维持二类地区
02
来宾分公司维持五类地区
03
其余分公司维持三类地区
根据总公司《关于下发2020年核保地区分类的通知》（国寿人险核﹝2020﹞17号）要求，结合广西分公司各实际指标情况，对于连续两个季度重疾给付控制率大于0.6的分支机构，核保地区分类直接调整为五类地区，调整周期3个月。自2020年5月1日起，南宁区域收展部、南宁马山支公司、北海区域收展部共三家分支机构下调核保地区分类至五类地区。
建议：二、三类核保地区请珍惜取得的核保评级，利用好免体检、免生调、免财务核保额度，多做高质量业务；五类核保地区请重视重疾给付控制率，加强承保业务风险管控，做好承保后风险排查工作，优化指标，扩大保费规模，争取上调评级。
政策解读
07
关于做好2020年重点风险专项治理运营管理板块相关工作的通知
根据总公司下发的《关于做好2020年重点风险专项治理业务管理板块相关工作的通知》（国寿人险函笺〔2020〕147号）和区分公司下发的《广西分公司2020年重点风险专项治理工作方案》（国寿人险桂办发〔2020〕129号）要求，为进一步做好运营管理板块重点风险专项治理工作，运营管理中心根据各项问题特制定了治理工作细则。
治理内容含理赔超时限、虚假理赔、理赔处理不合规、保单回执核销不规范、违规追溯保单生效日等问题，涉及契约、理赔业务环节。
01
理赔超时效
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虚假理赔
该问题表现为理赔时效过长，侵害了消费者权益。重点关注受理、处理、支付的时效是否符合《保险法》等监管底线，超过法定时效的是否对客户进行经济补偿。
该问题表现为公司或员工个人利用职务之便串通客户或第三方，利用伪造材料或真实赔案重复理赔等手段，侵占保险金，用于公司费用支出或个人消费等不正常情况。重点关注公司或销售人员伪造材料进行理赔；公司与客户串通虚假理赔等。
政策解读
08
03
理赔处理不合规
该问题表现为重复理赔、理赔金支付不合规等。其中，重复理赔重点关注通过复制理赔证明资料、医疗票据等索赔，进行保险欺诈或虚假赔案等；理赔金支付对象不合规重点关注支付对象为非自然人，及非被保险人本人、法定继承人或未成年人的法定监护人的案件。
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保单回执不规范
根据《人身保险业务基本服务规定(保监会令〔2010〕4号)》及公司服务标准细则的基本要求，综合目前线上回执服务推广的实际情况，将“保单回执核销日期-保单打印日期＞10日”的业务情形，视为保单超期回执核销。
非线上回执业务中，未根据投保人本人签收合同的实际情况在系统进行不规范回执核销操作的业务情形，视为虚假回执。具体排查方式可包括：辖区投诉件中发现的、回访工作中反馈的以及其他方式发现的不规范回执核销问题。
05
违规追溯保单生效日
未按照公司《短险实务》规定的追溯生效日业务规则及处理权限进行处理及审批。先出险后承保、出险在追溯期内的情况，客户存在道德风险并侵害公司利益。
工作资讯
09
参加总公司2020年运营服务工作会议
4月28日，总公司召开2020年运营服务工作会议，就扎实推进2020年运营服务工作提出工作安排，并对相关专项工作及考核方案进行宣导。会上，广西分公司荣获2019年业务管理质量银奖、客户服务管理质量铜奖。钟甲文纪委书记，运营管理中心、客户服务管理中心负责人及相关人员在广西分会场参会。
召开运营与销售融合沟通会议
4月23日，区分公司组织召开运营与销售融合沟通会议，宣导《2020年运营与销售融合支持方案》及《销售条线客户服务品质提升指导意见》，并就更好地开展运营与销售融合工作展开研讨，纪委书记钟甲文、总经理助理胡伟峰出席会议并提出工作要求。区分公司营销发展部、收展发展部、个险企划部、个险培训部、团体业务部、银行保险部、
工作资讯
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运营管理中心、客户服务管理中心、科技部负责人及相关人员参加会议。
与银海公司召开商保直付项目沟通会
4月22日，运营管理中心与四川久远银海软件股份有限公司就商保直付项目召开沟通会，会议就数据来源、业务流程及技术实现等问题进行沟通梳理。运营管理中心、科技部负责人及相关人员参会。
召开2020年运营管理科技开发需求沟通会
4月24日，区分公司召开2020年运营管理科技开发需求沟通会，就运管条线保单预警系统、高风险客户删查系统、“‘一站式’直赔+快赔”结算服务等7项科技研发需求开展研讨，运营管理中心、科技部负责人及相关人员参加会议。
工作资讯
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召开一季度运营管理职能考核落后公司
督导会
4月21日，区分公司召开崇左、北海分公司一季度运营管理职能考核督导会，钟甲文纪委书记出席会议，听取崇左、北海分公司一季度运营管理职能考核情况汇报，深入剖析考核落后原因，并就强化针对性管理、建立标准化流程、优化岗位、整合资源、精细管理、联动销售等方面提出具体工作要求。区分公司运营管理中心负责人及相关人员，崇左、北海分公司分管运营总经理室成员、运营服务部经（副）理及相关人员参会。
4月17日，区分公司召开南宁分公司一季度运营管理职能考核督导会，钟甲文纪委书记出席会议，听取南宁分公司
召开南宁分公司一季度运营管理职能考核
督导会
工作资讯
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一季度运营管理职能考核情况汇报，并就全员关注考核、加强柜员培训、强化宣传推广、增强管理前置、确保考核提升等方面提出具体工作要求。南宁分公司分管运营总经理室成员、运营服务部经（副）理及相关人员、区分公司运营管理中心负责人及相关人员参会。
开展理赔医疗组人员、影像审核人员及
驻场外包理赔人员培训
为提升理赔人员专业技能，减少案件处理差错率，严格落实“一周一训”工作机制，区分公司于4月14-16日对理赔相关人员开展新一轮专业技能培训，培训内容包括理赔资料审核注意事项、短期医疗险提调要点、保险责任认定与理算规则、自费药扣除规则等。驻场理赔外包苏蕾公司入司未满1年员工、区分公司医疗组人员以及所有负责影像审核人员参加培训。
工作资讯
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组织召开全区理赔专项工作视频会
4月8日，区分公司召开全区理赔专项工作视频会，钟甲文纪委书记出席会议，就提高理赔工作重视度、加强理赔指标日常管理、确保工作落实等方面提出要求。各地市分公司分管运营渠道的总经理室成员、运营服务部经（副）理及相关人员，区分公司运营管理中心负责人及相关人员参会。
根据总公司要求，新《核保实务》于2020年4月1日执行。4月2日，区分公司运营管理中心核保部面向全区开展新《核保实务》视频培训，培训内容包括个人业务、团体业务核保规则以及核保管理以及新旧《核保实务》区别。各地市分公司核保支持岗、长短险新单支持岗、业务渠道销售支持岗参与本次视频培训。
召开新《核保实务》视频培训
销售支持
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收展-调查协作队伍建设
为进一步加强公司经营风险管控，推进运营管理与销售服务融合互促，在提升理赔核查水平的同时，增强销售队伍的服务技能，提升队伍专业化经营能力，经区分公司党委、总经理室研究决定，从各地市分公司的收展队伍中选拔一批调查协作人员，组建收展-调查协作队伍。区分公司有序推进该项工作，截至4月底，已组织各地市公司完成报名、面试和培训阶段各项工作，主要包括：
方案宣导阶段
4月初，收展发展部联合运营管理中心召开收展调查协作队伍组建工作启动视频会议，对收展调查协作队伍方案进行宣导，明确队伍选拔、培训、管理等方面的具体工作要求，督导各地市公司及时启动收展-调查协作队伍组建工作。
报名及面试阶段
4月中旬，各地市分公司收展发展部积极组织收展-调查协作队伍进行报名工作，全区共收到报名人数97人，各地市公司运营服务部对报名人员进行面试，从学历、年龄、工作经验等方面进行筛选，最终确定面试通过人数39人，并将面试通过人员信息及时报送区分公司。
销售支持
15
培训阶段
4月下旬，区分公司举办收展-调查协作队伍培训班，对全区通过面试的人员统一进行岗前培训，培训时间共计12个课时。培训以视频直播的方式进行线上授课，培训内容涉及调查工作基本情况、调查常用法律知识、保险职业道德、理赔调查基础知识及调查医学知识等多个方面，并结合随堂测试检测学员学习成果，受到学员的广泛好评。全区39名收展-调查协作人员参与培训，综合培训时长及考试结果，最终确定25人通过培训，符合上岗要求。
目前，收展-调查协作队伍正处于试用阶段。
制作投保多样化宣传长图
制作长图《新单录入注意事项（二）——审核不通过篇》和《新单录入注意事项（三）——影像整改篇》、《电子保单查询签收指引》，健康万里行海报2张。
案例分享
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重疾一日赔
为爱守护，值得托付
贴心守护，暖心服务。被疫情绊住了脚步的2020年，“赔”伴是我们最长情的告白。自广西国寿推出“重疾一日赔”以来，我们一直从客户出发，用着相同的方式，诠释着不一样的感动，传递着温暖人间的爱。
贴心服务暖人心
2013年C女士投保我公司国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版），2020年3月18日确诊为鼻咽癌。在得知自己的病情后，C女士整日忧心忡忡，情绪低落，在家人的悉心开导下，C女士开始积极配合医生的治疗，同时向我司报案。接到报案，我司理赔人员立即与C女士取得联系，并表示我司可以上门为其办理理赔申请。在得到C女士及其家属的同意后，我司理赔人员做好防护措施上门探望，同时收集整理好理赔资料，为C女士开通“重疾一日赔”绿色理赔通道。当天下午，C女士便收到15万元理赔金。
C女士及其家属对广西国寿的人性化服务表达了深深的感激之情。有了广西国寿这样坚强的后盾，C女士更加坚定了战胜病魔的信心！
案例分享
17
隐瞒出险经历协议案
诚信经营显担当
北海的W女士保险意识很强，2004年就投保了国寿康恒重大疾病保险。2020年4月9日，她不幸确诊乳腺癌。我司接到W女士家属报案后，理赔人员立即与其联系，提出上门服务的想法。W女士家属表示目前还在医院治疗，打算出院后再由业务员提交理赔申请。2020年4月15日，业务员带着W女士的理赔资料来到柜面办理理赔申请，经过核实资料，我司为W女士开通“重疾一日赔”绿色理赔通道，当天即给付W女士6万元理赔金。
当天申请理赔，当日就能收到理赔金，彰显了广西国寿理赔服务的便捷与品质。还真的应了那句话——中国人寿，值得托付！
无论生活是风和日丽，还是细雨绵绵，广西国寿都会一直陪在您身边，始终秉持“诚实守信，客户至上”的服务理念，为您提供更加快捷、更加温暖的理赔服务!
基本情况
被保险人陆某分别于2017年和2018年投保我司《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）》，保额合计4万元。2018年1月17日早上意外身故，2018年4月27日其家属据此提出理赔申请。
基本
情况
案例分享
18
调查经过
调查员面见被保险人弟弟陆某，了解到的事故为：“2018年1月17日晚上9点多，我在家中接到侄子电话，侄子说被保险人电话属于无人接听的状态，让我过去看看，我到他家后找不到人，听邻居说被保险人当天下午6点多到**屯附近的山坡上牵马了，我便立马赶往**屯山坡，到了坡顶，用手机照明四处寻找，发现被保险人面朝下，躺卧在草地上，前额头有一块黑肿块并有少量流血，鼻子也残留有已风干的血迹，脸色发白，表情痛苦，人已没有呼吸，没有报120急救，也没有报110。”
调查员到被保险人生活地走访村民，村民称：
“2018年1月中旬左右，被保险人从外面做农活回到家中，在厨房热粥时蹲在炉灶旁边就死亡了，被保险人在家死亡的情况本屯及附近一带村民都知道。当时被保险人蹲在炉灶旁边，双手抱住膝盖，头部垂到到膝盖上，额头有一块淤血，身体无其他伤口流血。被保险人平时身体素质比较差，前几年因心脏病到广西医科大学第一附属医院住院治疗过。”
走访村民的结果与向被保险人家属了解到的情况不一致，存在可疑之处。
处理结果
经调查核实，被保险人生前已患较重的疾病，身故当时身上无明显外伤，疾病身故的可能性较大，虽然家属坚持被保险人是在山上摔伤身故，但经过多次耐心细致的沟通，在证据面前，最终家属接受我公司协议赔付3000元的理赔处理意见，案件减损3.7万元。
下期再会
2020
出品：广西分公司运营管理中心
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