院后“残障失代偿再损伤”
干预活动方案（TAP）
Thematic activity programme (TAP)
迈康医学研究院出品
目录
contents
前言
01
一、 方案定制的统筹规划依据
二、 本方案的承前启后
三、方案定制的考虑因素
干预目的组合设计
02
一、目标组合设计
二、目标实现的系统逻辑
三、目标达成的机理
四、预期结果衡量
诊疗行动
03
一、诊疗行动的总体安排
二、诊断计划DP
三、治疗计划IP
四、统一行动管控计划（AP）
后记和附录
05
一、剧目化业务安排
二、干预活动方案定制阶段 —业务内容
策略措施
04
一、业务平台（要素）要求
二、业务团队要求
三、物资供应和保障要求
四、业务质量控制机制完善要求
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前言
part 01
01、方案定制的统筹规划依据
02、本方案的承前启后
03、方案定制的考虑因素
一、方案定制的统筹规划依据
1、临床指南（引用条款）
2、本阶段干预活动统筹规划方案（核心条款）
《疾病全病程诊疗指南》
《专病-全病程干预活动指南》
生命活动状况统筹：生理活动系统、心理活动系统、行为系统、生活系统、环境系统规划；
医学干预统筹：干预活动系统要素完备和运行功效控制规划；
主体方主体效能发展统筹：主体效能方面的角色发展、技能发展、行为发展规划；
详情见附件1
链接：（点击查看附件2：本阶段干预活动统筹规划TC方案）
（点击查看附件3：大主题干预活动统筹规划TC方案）
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二、本方案的承前启后
本阶段干预主题
干预活动方案（TAP）
住院期干预
活动方案
同一主题下
第II期干预
活动方案
本阶段干预活动方案
承前
启后
三、方案定制的考虑因素
1、目标确立的考虑因素
（2）干预目标组合的系统性关联要求
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精神心理干预目标
（最基本的精神心理基础)
环境干预目标
（最基础的客观条件)
生活干预目标
(最基本的生活秩序和控制模式）
行为干预目标
(最基本的主观耗散行为）
2、诊疗行动计划制定的考虑因素
2
3
3、目标和行动落实的保障措施考虑因素
4
干预目标
设计
part 02
01、目标组合设计
02、目标实现的系统逻辑
03、目标达成的机理
04、预期结果衡量
一、目的组合设计
HDTM
价值主张
围手术期
院后段（居家）
治疗活动
1、修复补偿一损伤残障功能（Fbo）
2、治疗控制一功能再损伤及风险（Fbo)
3、诊疗干预一主体效能信念（Fpo)
4、诊疗养成一活动和任务行为（Bo)
5、协调重建一生活系统平衡状态（Lo)
6、建设完备一院外干预系统（Eo)
说明：全病程分为5个不同的阶段，而其
中临床治疗+临床康复，这两个阶段组合
则是围手术期院后段（居家）治疗活动；
目的：补偿/控制—解决功能问题；诊疗
—解决心理问题；完备—解决环境问题；
支持—解决行为问题；重建—解决生活
问题；
课程：1）《干预活动学》课程《肿瘤治疗—医学模式与价值主张》；
2）《肿瘤围手术期院后段-居家治疗活动开展攻略》课程；
链接：
点击查看附件4：《干预活动学》课程
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M
二、目标实现的系统逻辑
1、生理目标达成
动态把握残障失代偿程度和再损伤实时情况
精准设计功能弥补所需的膳食和营养素产品，并确保有效摄入。
在动态诊疗循环中，控制再损伤风险+促进功能代偿。
三、目标达成的机理
【残障失代偿再损伤】干预目标达成机理
前提
小前提
结果
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3、行为干预目标达成
【活动参与行为】
【任务行为】
动态诊断工作参与
【诊断报告-宣教】
【主动健康行为课程教育】
主动健康行动训练营
干预活动中的团队支持
【干预活动中的主动健康行为】预期目标达成机理
诊疗
过程
结果
（技能+效能）
成绩鼓舞
【行为志向信念建立】
行为养成精进
2、心理目标达成
主动健康行动课程教育+心理问题诊断参与和结果宣教
干预活动认识障碍消除、尊崇信念和意志信念问题纠正
遵循认识论、方法论、系统科学原理的主动健康行动信念建立。
【干预活动的主体效能信念】干预目标达成机理
诊疗
过程
结果
4、生活干预目标达成
【饮食营养生活系统】
动态诊断
营养治疗行动参与
课程学习
技能练习
【干预活动中的生活问题】预期目标达成机理
诊疗
过程
结果
【系统状态初步调适】
【平衡状态】改善
【方式问题】认识改善
5、环境系统目标达成
【居家干预系统客观因素】
动态诊断
环境咨询+效能监测行动参与
课程学习
技能练习
【干预活动中的环境问题】预期目标达成机理
诊疗
过程
结果
【干预系统良好运行】
系统效能初步达标
系统效能认识改善
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四、预期结果衡量
说明：预期结果指标设定和效果衡量办法设定
课程：
链接：
权重
100%
目标
各预期结果指标*达标分数*权重之和
权重
60%
3、生活和行为目标达成（20%）：
4、干预活动系统建设和运行（20%）：
能量=蛋白质平衡*达标分值*（30%权重）
瘦体重（身体蛋白质成分）丢失*达标分值*（30%权重）
干预活动信念评分*达标分值*（40%权重）
活动行为评分*达标分值*（50%权重）
生活系统（饮食营养）状态评分*达标分值*（50%权重）
干预系统运行状况评定*达标分值*（50%权重）
干预系统要素具备评定*达标分值*（50%权重）
权重
20%
权重
20%
>90分
优，理想结果
70-89分
良，显著改善
50-69分
一般、达标
<50分
未达标
1、功能治疗/补偿目标达成（60%）：
2、控制-代偿损伤/功能丢失-在预设范围：
Fo
L/Bo
Eo
一、诊疗行动的总体安排
诊疗行动
part 03
1、诊疗行动的总体安排
2、诊断计划DP
3、治疗计划IP
4、统一行动管控计划（AP）
说明：
课程：
链接：
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二、诊断计划DP
1、总体预诊断条目总览
P:能量-蛋白质摄入不足
P:生活状态非最佳
P:摄入功能残障代偿风险
P:肠道微生态损伤
P:吻合口遗漏风险
P:创伤后应激障碍
P:系统认知障碍
P:干预系统建设障碍
P:家庭生活环境非适宜
P:任务障碍;
P:主体效能行为障碍
Ln
Fb
Fp
E
B
2、阶段预诊断安排
第一阶段
P：能量-蛋白质摄入不足；
P：摄入功能残障代偿风险；
P：系统认知障碍；
第二阶段
P：肠道微生态损伤；
P：吻合口遗漏风险；
P：系统认知障碍；
P：任务障碍；
P：家庭生活环境非适宜；
第三阶段
P：主体效能行为障碍；
P：生活状态非最佳；
P：创伤后应激障碍；
P：干预系统建设障碍；
3、诊断操作常规和超常规说明
♛ 摄入量观察/记录;
♛ 摄入量达标控制记录；
♛ 消化道不适症状监测；
♛ 食欲状况观察表监测；
♛ 体成分测量/监测；
♛ 布里斯托大便评分监测；
♛ 急性炎症症状监测；
♛ 应激事件及情绪监测；
♛ 认知障碍观察监测；
♛ 干预系统要素准备状况观察、调查；
♛ 学习/宣教任务观察；
♛ 任务技能训练观察；
说明：当患者在（XX）条件下增加超常规检查/频次
课程：
点击查看附件5：《残损失代偿功能再损伤》诊断课、
《能量摄入不足》诊断课、《主体效能不足》诊断课
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三、治疗计划IP
1、总体预干预方案总览
营养+生活干预
▼生活系统失控类P-E-S；
如：饮食生活的摄入失控、社交生活交流量失控
▼生活（饮食-运动-睡眠-社会领域）失衡问题
如：营养（能量/营养素/营养结构）摄入问题；
▼不良/非适宜【习惯/习性】；
▼功能问题的【营养/运动/睡眠/社会生活】原因
行动咨询干预
▼发现/明确问题【诊断技能+客观条件】
▼解决问题【治疗技能+客观条件】
▼解决复杂问题【诊疗技能+客观条件】
▼参与/主导干预活动【特别技能+客观条件】
▼未特指医学行动技能和干预系统要素
2、阶段性各分类干预方案常规设置
1方针
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主动健康医学行为宣教干预
▼健康诊疗医学课程学习/哲科素质和素养问题；
▼四大医学行动业务“认识-信念-参与/任务”障碍；
▼自助健康诊疗行为养成问题；
▼自助健康诊疗技能发展和支持系统完备问题；
医学手段协调干预
▼药物-手术-急症处理——临床治疗；
▼中药-针灸-理疗/康复——中医手段；
▼专业领域（技能/生活艺术）教练；
3、阶段性各分类干预方案超常规应用说明
2 处方产品
《常规课程教育》一套；
工具包（x款）+常规培训；
动态宣教素材：每个诊疗循环十个，1套；
动态咨询服务，每个诊疗循环四项/次，1套；
动态宣教服务：每个诊疗循环十次；
治疗膳食（…）
ONS（…）
药物（…）
3 任务分工和执行控制
◆客户端任务:
膳食制备摄入计算+记录+调控产品应用+执行记录;
◆服务方任务:
任务执行检查/质量审核+调控指导，疗效相关因素监测、疗效评估;
◆客户端任务
定量摄入疗法营养问题诊断学习4P平台，营养诊疗任务工具应用技能掌握;
◆服务方任务
诊疗技能及工具培训，任务辅导;
◆客户端任务:
课程学习、知识掌握和应用的作业完成;家庭自宣教行为养成;
◆服务方
常规宣教+课程教育任务完成。
特定问题特定处理
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四、统一行动管控计划 AP
1、统一行动的指挥
2、统一行动质控技术
指挥/协调人职责：
发动行动指令；
检查指令执行；
评估指令执行情况。
1 信息平台：
EHIAR活动信息记录系统
3 过程控制
任务单质控技术
业务流程质控技术
分级（线上）查房
活动历管理
4 行为控制
服务方-法律主体行为约束
主体方-主体效能行为约束
2 业务标准：
本阶段活动规划方案（TC）
本次活动业务方案（TAP）
任务承担者服务方：
云医生/咨询师；
线下服务医生/咨询师。
客户端：
主体（患者本人）
客体（患者家人）
3、诊疗循环行动小结
（示例）日期：年 月 日
工作单
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4、干预活动阶段总结
说明：
课程：
链接：
（需讨论确定）
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一、业务平台（要素）要求
策略措施
part 04
1、业务平台（要素）要求
2、业务团队要求
3、物资供应和保障要求
4、业务质量控制机制完善要求
1、干预活动信息记录系统(EHIAR)
EHIAR，记录个体生命活动信息的系统，从信息来源、信息范畴、信息加工处理来源、信息时效性和信息的应用5个方面，突破了传统意义上的电子病历信息系统。
1.信息来源：除了来自医生操作的信息，还记录客户端操作系统信息、产品和服务供应商的业务信息，以及可穿戴智能设备等各种物联网设备的信息。
2.信息范畴：除了生理功能问题，还包括了心理问题、知识/能力素养问题、基本/行动行为问题、生活方式问题、生活状况问题、环境作用等问题，从生命活动的系统性出发，采集和记录个体在生命活动中的信息。
3.信息加工处理来源：除了加工处理各种医学专业设备的检查检验信息，还能加工和处理来自个体在日常生活中产生的信息。
4.信息时效性：所有的信息都有一个时间T的标签，且处于动态变化和连续性中。
5.信息的应用：所有的信息集中处理、存储和分发，各方产生的信息归各方所有，其他方也可申请调用和使用对方的信息，用以支持和保证干预活动的高效能高品质进行。
2、操作系统
（3）客户端操作系统
提供接入迈康云病历的服务方干预活动业务操作系统，集成核心组件的应用功能，包括客户主体、客户方家人或其他人的应用系统；
（4）管理端/供应商操作系统
包括经营信息统计报告+管理系统、诊疗产品供应保障系统、进销存-收计费-结算等财务系统、医疗质量管理系统、办公和经营管理系统；
（1）迈康云病历平台
以迈康云承载EHIAR的云病历为基础的业务平台特征，支持各类用户的移动互联网应用，支持各种物联网设备接入应用。
（2）云医生操作系统
提供接入迈康云病历的服务方干预活动业务操作系统，集成核心组件的应用功能，包括临床医生、健康诊疗医生/咨询师（含营养师/健康管理师）、护师等用户的操作系统。
3、业务协作交互与总控系统（迈康云）
4、客户端行动中所需的医学素养支持系统
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。
。
二、业务团队要求
说明：
课程：
链接：
行动指令下达、指令执行监控、执行检查、行动效果评估
方案设计者+实施指导者（临床云医生）；
需具备临床诊断经验、临床诊断资质
方案设计者+实施指导者（HDTM云医生）；
需具备《健康诊疗医学》资质
1）主体/客户本人；
承担最低主体诊疗任务
2）客户家人；
承担最低主体方成员诊疗义务
3）临时-短期-第三方服务者
会诊-短期协调治疗人员；
参与方/第三方服务人员；
三、物资供应和保障要求
1、行动干预物资
数字化及一般任务工具：
食物称 体脂称 运动手环 睡眠监测仪；
家庭检测设备：
血压仪 血糖仪 血氧仪 便携式心电计 胎心监护仪 尿酸试纸 电子体温计；
2、生活干预物资
其他护理及生活用品：
护理床 鼻腔喷雾器 呼吸机 紫外线光疗仪 雾化器；
3、临床干预物资
治疗膳食：
主食预混粉 低蛋白米面 特殊配方主食 特殊配方零食等。
特医食品：
全营养素 特定全营养素 非全营养素
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4、行为干预物资
教育产品：
《健康诊疗医学素养教育学》六门学科：《健康诊断学课程》、《健康治疗学课程》、《健康诊疗学课程》、《健康干预活动学课程》、《生命活动系统健康认识课程》、《健康诊疗医学认识论和方法论课程》。
宣教产品：
能量摄入不足诊断宣教、残障失代偿期功能损伤诊断宣教、核心信念不足诊断宣教、主体效能不足诊断宣教、干预活动系统要素完备障碍诊断宣教、残损弥补治疗宣教、定量摄入治疗宣教、活动统筹规划宣教、活动方案建立宣教。
咨询产品：
能量摄入不足诊断技能培训、残障失代偿期功能损伤诊断技能培训、核心信念不足诊断技能培训、主体效能不足诊断技能培训、干预活动系统要素完备障碍诊断技能培训、残损弥补治疗技能培训、定量摄入治疗技能培训、活动统筹规划技能培训、活动方案建立技能培训、定量摄入训练营。
四、业务品效控制机制完善要求
说明：
课程：
链接：
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后记和附录
part 05
1、剧目化业务安排
2、干预活动方案定制阶段
—业务内容
一、剧目化业务安排
咨询记录
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咨询记录
导入
开启
咨询记录
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咨询记录
咨询记录
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二、
干预活动方案定制阶段—业务内容
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步步迈向健康 处处人生精彩
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