舜道季刊-2023年第一期（9）

OKEWAY 

quarterly

> PXX

封面人物

吴宗辉

CARF中国案例研究——西南大学医院

西南大学医院院长

“思和道”首次登台，

亮相中国康复医学会第五届年会!

春未老，风细柳斜斜。试上超然台上望，半壕春水一城花。烟雨暗千家。

寒食后，酒醒却咨嗟。休对故人思故国，且将新火试新茶。诗酒趁年华。

望江南·超然台作     宋·苏轼

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杭州舜道康养科技有限公司

舜道

   2023年 NO.1 总第9期

部分图片来自网络，所有文章解释权归舜道所有。

Okeway Rehabilitation Development Research Center, Sweden

Shundao Quarterly Editorial Department

卷首语

 

“医疗解决的是生死问题，康复解决的是生活问题”。所以，你康复了没有，不仅仅取决于你在医疗机构获得了什么服务，得到了什么改变，更多要思考的是，你出院后，回到了你的日常生活的社区，你可以如何继续康复。毕竟，康复是一辈子的事情。

早在十年前，中央决策层就做出了“三级康复诊疗体系”的决策。一个有医疗需求的患者在经历了综合性医院的临床医疗后，在病情稳定后在本医院的康复科进行短期的康复治疗，这个时期称之为“急性期”，是三级康复；随后患者根据需要转到专科的康复医疗机构，进行系统化的较长周期的康复治疗，这个称之为“稳定期”，是二级康复；这个时期后患者出院走向社区和家庭，这时候社区康复需要扮演其重要的角色了，这个时期称之为“恢复期”，属于一级康复。

经过这样的三级康复医疗体系，我们的每一个不幸罹患疾病或者受到意外伤害的服务对象，将会享受一个完整的医疗健康过程，会获得更全面的医学照顾和更多的健康管理知识学习，为获得更高的生活质量，提供了专业和强大的支持。虽然“三级康复医疗体系”概念提出来已经十多年，但是真的要落地实现其功效，要走的路还很长。

虽然我们的康复医疗在规模上已经实现迅猛发展，但是在真正的康复体系建设的内在管理和运营机制上，还存在极大的差距。“防治康”三位一体的国家卫生管理顶层建筑，还需要更多实践的积累和时间的沉淀。一个体系的建设，除了政策的导向，更需要社会的全面参与，尤其在服务对象层面，能认可并主动参与，才是体系建立成功与否的基石。

本期推出的明星康复机构是西南大学医院，坐落在魅力山城重庆北碚区的大学医院，除了医院自身的日常工作之外，医院另一个重要使命是服务好大学数万教职工和学生的健康服务以及周边社区的健康管理工作。一所超级大学造就了一个大社区，所以说西南大学就是重庆北碚的灵魂，要保护好北碚社区的健康，西南大学医院责无旁贷。

我们都愿生活在一个和谐的社区环境，这个和谐代表了“安全、卫生、健康、便捷、舒适”等等社会需求。而健康是最核心的需求，在社区健康多元化需求层面，康复是唯一不变的。康复，“上承综合性医疗、下接家庭社区、左牵中西医结合、右抱跨学科合作”。如此美丽的健康之花，愿能早日开遍社区走入千家万户！

Preface 

1

OKEWAY quarterly

CONTENTS

目录

OKEWAY quarterly

CARF 案例

P.

春风化雨培师德 妙手仁心铸医魂

Vol.9   N0.1

OKEWAY quarterly

P.

名 | 家 | 讲 | 坛 |

品牌科室管理

《医院优质服务》二十讲

康 | 复 | 研 | 究 | 院

CARF论文

XX

· 康复部门人文环境对患者心理影响因素的调查研究

· 同理心在健康和社会护理专业人员中的作用

悦读

XX

洞察

XX

跨界CARF

XX

特别新闻

XX

CARF大讲堂

XX

认证的结果

实践案例

CARF Case

Study

[ 携手CARF认证

机构，讲述CARF先行者的实践故事 ]

23

OKEWAY quarterly

Insights

[ 独特的视角和思考，

保持清醒的视角观察行业 ]

OKEWAY quarterly

序 言

世界卫生组织（WHO），于2010 年发布了社区康复指南（Community-based rehabilitation: CBR guidelines），从世界范围，奠定了“朝向包容性社区发展”的基础。社区康复（CBR）是世界卫生组织于 1978 年发表阿拉木图宣言之后开始的。作为一种策略，通过充分利用社区资源，提升低收入或中等收入国家残疾人获得康复服务的机会。在过去的 30 年里，通过与其它联合国组织、非政府组织及残疾人组织的协作，社区康复已经发展成多层面的策略以满足残疾人的广泛需求，确保他们的参与及融入社会，并提高其生活质量。

洞  察

insights

洞  察

insights

OKEWAY quarterly

       中国残联主席张海迪女士为社区康复指南的发布，发表了如下重要讲话：

       《社区康复指南》出版了，对于残疾人工作者这是一本重要的手册。当我们面对需要各种帮助的残疾人，或许会有困惑和疑问：怎样帮助他们获得更好的康复和服务，怎样帮助他们融入社会生活。我想，建立社区服务是一个最好的途径。近些年，我们看到一些国家和地区越来越重视残疾人的公共服务、在保障残疾人权益方面有了新的进步。但是，什么才是最好的服务模式呢？这是一个值得探索和探讨的问题。《社区康复指南》所记录的正是 30 多年来有关国际组织，包括中国在内的 90 多个国家探索社区服务的模式和经验。

       在此，我谨代表中国残疾人联合会，向《社区康复指南》中文版的出版表示诚挚的祝贺！向多年来致力于推动社区康复事业发展的世界卫生组织、国际劳工组织、联合国教科文组织和国际残疾与发展联盟等国际组织、以及为中文版译制付出辛勤工作的香港复康会、中山医科大学、同济医院等机构及各位专家学者表示衷心的感谢。社区康复是共同关注的问题，也是我们共同奋斗的目标。

       社区康复帮助残疾人克服困难，走出困境，创造新生活，也会给他们的家庭增加幸福感。社区互帮互助，激扬爱的精神，会让贫弱者看到生活的希望。残疾人是社区康复的受益者，他们自强自立的经历也许会感动邻居和周围的朋友，让更多的人们热爱生活。所以我想说，其实在我们的生活中，残疾人和健康人都是社会文明进程的创造者。

洞  察

insights

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[ 汇集名家视角，传递学术前沿，聚焦临床病例，打造实战宝典 ]

品牌科室管理-医院优质服务 二十讲

精彩继续！

引言：

我们先思考一个问题：到医院诊断治疗疾病的人，到底应该是患者，还是消费者？我国大部分医院的管理者和员工不愿意承认医疗行业是服务行业，最后实在说不过去了，在服务业前面加上了“特殊”两个字，勉强承认医疗行业是“特殊”的服务行业。既然我们承认了医疗行业是“特殊”的服务行业，那么，我们有必要先来了解医院服务的基本特征。只有理解了医院服务的基本特征，我们才能够制定出服务标准。只有制定出符合患者需求的服务标准，我们才能够提供真正优质的服务。

第一个特征是无形性：医疗服务是无形的产品，是服务与有形产品的主要区别。患者在接受医院的诊断和治疗以后，并未获得物质上的所有权，仅仅是经历了一次就诊的体验，对服务优劣的判断主要来自患者主观的感知。所以，医院给患者提供医疗服务的时候，将无形的医疗服务转换为有形的证据展示非常重要。医院环境、员工行为、医疗设备、广告宣传等都是医疗服务的有形展示。通过有形展示，患者及家属就可能对医院提供的医疗服务产生初步的印象和感觉。

第二个特征是异质性：每位患者不同的感受。首先，没有两个人的服务是完全一致的，员工的行为可能每天，甚至每小时都会有差别。其次，没有两个患者是完全一样的，每位患者、家属都会有独特的需求、独特的方式体验医疗服务。异质性主要由医院员工和患者、家属之间的相互作用以及伴随这一过程的所有变化因素所导致的。医院服务水平普遍不高，一是缺乏服务标准；二是缺少服务培训。服务标准的制定和适当的员工培训是保障医院服务一致性的关键。

第三个特征是同步性：医疗服务和患者就医过程同时发生，医院提供服务的过程，也正是患者就医的过程。由于医疗服务的提供和患者就医的过程是同时发生的，所以决定了：第一，医疗服务不能够储存，患者接受医疗服务时可能需要等候或排队；第二，医疗服务的质量和患者的满意度，很大程度上依赖“真实瞬间”发生的情况，包括员工的行为、员工与患者之间的相互作用。医院员工与患者及家属接触的真实瞬间，主要包括的行为举止有：适度的眼神交流，恰当的面部微笑，适中的语音语调，合适的身体接触等。

第四个特征是易逝性：医疗服务随着时间的消失而逝去。医疗服务既不能在患者就诊之前，也不能在患者就诊之后储存备用，具有边就诊边服务的特征。易逝性带来了医疗服务供求的不平衡性。患者量较低时，医疗机构的服务能力无法得到充分的利用，则“过期作废”，造成浪费；患者量较高时，明显超过医院的服务能力，患者需求得不到满足，也会影响服务效率和患者对服务质量的感知。由于患者就诊数量的不均衡，预约诊疗和弹性排班就显得比较重要。另外，由于服务具有易逝性，因此，医院需要有快速的、及时的、有效的服务补救措施。

第五个特征是参与性：患者参与医疗服务的过程。患者不再是仅仅依赖医务人员，他们可以通过互联网等多种渠道获取相关的医学知识，患者越来越希望参与到疾病的诊断和治疗的过程中去，越来越希望医务人员能够关注他们对疾病的想法、担忧和期望。

员工了解医院服务的特征最有效的办法是让他们去体验“患者”的角色，只有当员工真正地体会一下求治的过程后，才有可能进行换位思考，最终能为患者提供优质的服务。

美国梅奥诊所深刻理解和诠释了医疗行业与其他服务行业的不同之处，医疗行业服务对象具有以下特征：

第一个是患者承受的压力。一是身心的异常感，身体不舒服，心理情绪也会波动较大。二是地位的缺失感，例如被诊断为恶性肿瘤、受伤后会出现肢体的残缺、患上精神疾病等。三是环境的陌生感，很多患者都是在生病以后第一次踏进医院的大门，医院里面一切人、事、物对于他们来讲都是陌生的。

第二个是患者要在医院生活。有的患者在医院诊断和治疗疾病的同时，还要和家属在医院里生活。吃饭、睡觉、洗澡等问题，看似非常正常和普通的一件事情，但换到医院的环境就会出现诸多的困难和不便。

素材提供/池宇翔 文稿整理/郑潇潇

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第三个是患者需要的服务。我们到饭店吃饭或者到商场购物，都是我们想要的服务，可以根据自身的喜好和经济水平选择去哪家或不去哪家。而患者到医院接受的医疗服务是需要而非想要的服务。患者生病后可以选择去哪家医院看病，但是不可能完全根据自己的意愿来选择怎样的治疗方法，更不能选择花多少钱来治疗自己的疾病。

第四个是患者承担的风险。患者不但要承担疾病带来的风险，还要承担疾病以外的风险。例 如，辅助检查X线和CT检查会带来辐射损害；做胃镜、肠镜检查时，也可能导致其它的损伤；包括药物副作用、过度输液等等。疾病以外的风险也是患者需要承担的。

第五个是患者关注的隐私。医院里面很多的身体检查和操作，都需要患者将自己的身体暴露。医务人员要考虑患者身体暴露的必要性，如果确需暴露，应该在最短时间内完成，给与最大的覆盖。医务人员进入患者居住的病房，要养成敲门示意后再进入的习惯。无论是在门诊、还是在病房，医务人员都应最大限度地保护患者的身体隐私。

第六个是患者希望的感受。患者到医院就诊的时候，希望得到的主观感受是安全、尊重、便捷和舒适。安全是指生命安全、健康安全和财产安全。尊重是医务人员在服务态度、行为举止和主动意识等方面给予尊重。便捷是希望急诊流程、门诊流程、住院流程等方面的便捷。舒适主要指医院环境、设施设备和起居生活等方面。

第七个是患者希望得到人性化、个性化的服务。我们不仅要懂得给患者看好病，还要懂得怎样很好地照顾他们。医疗技术更多是关注“病”，人文关怀则更多是关注“人”。用微笑、用鼓励的话语、或温暖的拥抱，让每一位患者都感受到温暖、舒适、安全和希望。

首先，第一个方面——医院优质服务的要素。医院优质服务的要素主要包括四个方面的内容：一是管理患者的期望，二是影响患者的体验，三是减少不良的服务，四是重视患者的抱怨。只有当患者的体验高于患者的期望时，医院提供的服务才是患者主观感受的优质服务。医院在管理患者的期望和影响患者体验的同时，要减少医院的不良服务，重视患者的投诉。接下来，我们一起详细看看这四个要素。

第一个要素是管理患者的期望。明确患者需求是提供优质服务的必要因素，市场调查是了解患者服务需求的重要载体。患者对医院的期望是，确切疗效的医疗质量，心情愉悦的医院服务等。如何管理患者的期望呢？我们要知道患者对医院服务的评价不是纯粹客观的，但他们多数会对说到做到的服务留下好的印象。医院应当牢记：少承诺，多行动，不要做无法兑现的承诺。医院还应牢记：多与患者沟通，诚实可信地说明能做什么以及不能做什么。

第二个要素是影响患者的体验。患者的体验往往是服务最终的衡量标准，是由医院的许多细节与经历产生的结果。患者体验主要是受5个维度的影响：一是可靠性，二是反应性，三是安全性，四是同理心，五是有形性。

可靠性是影响患者服务体验的重要因素，是指医院能够准确无误地履行明示或者暗示的一切承诺。患者更多是关注疾病治疗的效果，例如疼痛、不能行走等症状、体征经过治疗以后有无好转或缓解。反应性是指医院主动、快速地响应患者的需求，愿意随时提供快捷、有效的医疗服务。安全性是指医院为患者提供医疗服务，医务人员应具有的专业知识、友好态度和胜任能力，医务人员较高的专业能力和友好态度能增强患者及家属的信任感和安全感。同理心是医务人员给与患者的关心和个性化服务。医务人员能够设身

第4讲

优质服务要素与服务冰山

处地地为患者着想，理解患者需求，并提供人性化和个性化的服务，使每一位患者都感受到自己是特殊的，自己的需求能得到理解和重视。有形性又称有形证据，例如医院的医疗设备、生活设施、员工的着装仪表、书面材料等。服务的有形证据能够对服务过程起到有力的支持作用，直接影响到患者对服务质量的感知和体验。

患者对医院的服务质量的判断主要取决于患者的服务期望和患者服务体验之间的差距。患者希望得到的服务与医院提供的服务差不多，那医院为患者提供的就是满意服务；患者对服务的体验高于患者对服务的期望，那医院为患者提供的就是优质服务；患者对服务的体验低于患者对服务的期望，那医院提供的就是不满意服务。

第三个要素是减少不良的服务。医院的不良服务主要表现为：医院员工态度冷漠，科室内部或部门之间相互推诿，患者诊断、治疗或操作时间拖延，发生医疗差错，没有兑现承诺，不合理收费，疾病治疗效果差等。对于患者来说比疾病更可怕的是医院里医生的冷漠。杜绝冷漠，需要医务人员在接待患者时做到几个简单的动作：一是目光接触，二是面带微笑，三是主动问候，四是自我介绍。

我国医院不良服务的产生，发生较多的医患矛盾和纠纷、服务的投诉等，根本的原因还是我国的医院没有完善的服务体系，没有进行系统的服务培训，缺乏相应的服务监督所导致的。

第四个要素是重视患者的抱怨。绝大部分医疗纠纷都是与不满意服务有关，而非与医疗技术水平有关。抱怨的患者是希望给我们一个改正错误的机会，我们应当主动给患者和家属提供抱怨的机会，患者和家属的挑剔可以让我们的服务做得更好。

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患者投诉是送给医院最好的礼物。医院在接待患者投诉时，要分析患者投诉的心理。医院的投诉渠道一定要保持畅通，让患者能够及时、有效地表达和传递自己的抱怨。

第二个方面——新加坡医院优质服务。我国还很少有医院真正建立了优质服务体系，近年来我在研究新加坡医院的优质服务体系时，认为新加坡医院服务成功的经验值得我国的医院借鉴。新加坡医院的优质服务体系主要由硬件、软件和“心件”组成。

医院的硬件主要包括医院的环境和设施、设备。医院的软件主要包括服务的流程和流程的优化。“心件”，主要包括员工的服务意识和服务的技能。在医院服务中，最难改变，也是最重要的，是心件。“心件”理论是新加坡医院优质服务的核心理念，其核心就是用心做人，用心做事，“心件”就是用心做好每一件事。医院管理者用心去赢得员工的忠诚，员工用心去赢得患者的满意。

以新加坡亚历山大医院为例，医院院长陆圣烈有一段关于“心件”理论的话：“老百姓认可的医院应该是10%的硬件、30%的软件加上60%的‘心件’”。只有对病人真正关心、关怀，医院才有出路。像对待我们的母亲一样，为病人提供优质的护理和服务，而无须做特别的安排。”

新加坡亚历山大医院的优质服务不但是“心件”工程，同时还是全员工程，从医院高层到中层，从中层到基层，从医生、到护士甚至清洁工、保安等都需要为患者提供优质的服务。

第三个方面——医院服务的冰山理论。医院服务冰山的意思是，医院员工展现在患者、家属和来访者面前的服务，只是医院服务体系十分之一左右的内容或者场景，还有约十分之九的内容和场景是患者、家属和来访者看不到的，但这看不到的部分却是医院服务体系的最重要组成部分。

服务冰山的下面有一个系统的服务体系支撑着医院的服务，主要包括服务意识、行为规范、服务态度、内部服务、服务流程、团队协作、内部沟通、服务剧本、服务标准、服务管理等诸多因素。冰山下的部分，是我们需要重点关注的部分；是需要我们花力气训练的部分；是需要我们全员行动的部分。

服务意识是指医院员工为患者提供热情、周到、主动的服务欲望。行为规范是指医院员工应该具有的共同的行为特点和服务准则。服务态度的内容包括诚恳、礼貌、尊重、亲切、友好、信任、安慰等。

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[ 品悦书香，悦享

悦读，与您共同畅游

康复的知识海洋 ]

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悦读

美籍华人，主任医师，博士生导师

著名骨科医生和医院管理专家，美国阿肯色州骨科研究所所长

至今唯一获得国际理查德·欧考纳奖的亚洲医学专家

• 1979年毕业于中国人民解放军第四军医大学

• 1986年获中国人民解放军第二军医大学骨科硕士学位

• 1989年获解放军第二军医大学医学博士学位

• 1991年起在美国阿肯色州费耶特维尔阿诺德骨科中心进修，期间通过美国医师执照考试

• 1996年回国，相继管理几家医院

• 自2007年起，主要精力用于医院管理咨询、督导或内训，至今咨询指导的医院或科室已

超过百家。

    本书内容有两大特点：一是系统性。从现行医疗的弊端入题，介绍人本位医疗的背景和来源，接着讲述人本位医疗“是什么”和其作用，然后细说通过管理来保障人本位医疗落地。二是实操性强。几乎所有内容均来自实践并得到验证。

    值得一提的是，本书所讲述的人本位医疗，揭示了医疗内在规律，是对我国现行医疗模式的改革，而不仅仅是改良。在这场改革中，人们需要改变的不仅仅是错误的病本位和利本位医疗理念，更重要的是改变其行为习惯。这就需要有效的管理。书中所介绍的“以服务对象的评价为主导的系统化考核管理体系”，恐怕可能是我国目前最适用和最有效的现代化医院管理手段。

    为了使医疗行政管理者和医院员工容易看懂、接受并很快地操作执行，本书没有采用全面严谨和引经据典的教科书形式，而是通俗易懂地讲述和分析本人亲身经历的大量案例和操作细节，直观地和系统地介绍人本位医疗和现代化医院管理。因此，本书也适合非医疗行业但对医疗或管理感兴趣的人阅读。

• 快点治好病 VS 恢复速度较慢
• 千万别出事 VS 医疗并发症多
• 少花冤枉钱 VS 大量过度治疗
• 把我当人待 VS 服务态度糟糕

   

导读：

《唤醒医疗》是由美籍华人、医院管理专家张中南撰写的一本医院改革指导读物。作者从中国时下的医疗性质说起，立足自己在中美两国行医和管理医院30余年的经历，深刻阐述“病本位”和“利本位”两种医疗模式的弊端，并基于本土医疗环境提出医院全新改革路径——人本位医疗，指导医院即学即用，从根本上改善疗效、安全、效益和医患关系。 

医疗需求未被满足，直接导致的后果就是医疗纠纷加剧。不过在我看来，民众基本医疗需求未获满足，只是促使医疗纠纷加剧的表面原因，其根本原因在于以疾病为中心的“病本位”医疗和以利益为中心的“利本位”医疗模式。正因为我国医院普遍采用“病本位”和“利本位”的医疗模式，使得民众的基本医疗需求长期被搁置。

    所谓“病本位”医疗，即以疾病为中心的一种医疗性质。它所关注的重点就是我们常言的“救死扶伤”。难道医护人员关注救死扶伤有错？当然不是。但医疗只关注救死扶伤，纯粹盯住患者的疾病，必然不能满足民众的其他医疗需求。如全身变化、心理感受，以及治疗后的快速恢复、寿命延长等。从其表现形式上看，病本位医疗缺乏整体护理、功能康复和服务。

    值得一提的是，如果医疗仅仅恶化到这步，病本位医疗至少还能让患者获得医护人员对疾病的关注。可实际情况正在继续恶化，千方百计通过以药补医的医院，逐渐滑向另外一种更为恶劣的医疗性质，即利本位医疗。事实表明，利本位医疗对患者所产生的危害，远远超过前者。

    利本位医疗最显著的特点是只关注赢利，忽视的内容甚至包括患者的生命。相对而言，虽然病本位医疗轻视患者的全身变化、心理感受等，起码还关注救死扶伤，目标指向治愈疾病；利本位医疗则彻底赤裸，怎么赢利就怎么运营，采用大量过度治疗追求经济利益，将必要的诊断和治疗抛诸脑后。

    鉴于上述两种医疗的种种缺陷（特别是针对利本位医疗），2009年，我国轰轰烈烈地启动新医改。此轮医改并非由专家从理论角度发起，而是迫于民众不满意医疗现状而释放的巨大压力，空前强烈的民间呼声敦促国家尽快实施医药卫生体制改革。换句话说，只要群众的医疗需求未获满足，医改注定难停。

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    新医改提纲挈领总结主要四大攻略：扩大医保范围，加大医院财政补贴，提高医疗服务收费价格，和取消以药补医政策。

    除此之外，国家为控制过度治疗，还出台了基本药物制度以及试点临床路径。观察近三年的医改效果，确实已取得长足进步。不过有些缺憾仍很明显。比如，各地执行医改不平衡和不到位。还有，现行医改主要针对“利本位”，难以弥补病本位医疗导致的缺陷。正因为如此，病人的四项基本需求，即快点治好病、千万别出事、少花冤枉钱、把我当人待尚未得到满足。另外，现行医改还有几个难点未破解——取消以药补医后，医院如何获得维持发展所需的资金？怎样提高医护人员的合法收益？实际上，这也是新医改面临的最大掣肘。

    问题是，究竟有没有一种办法能化解这道难题？换种问法就是，能否找到某种途径，既让医护人员拥护，又能博得患者舒心，真正实现医患双赢？答案非常肯定：有，人本位医疗。

    需要强调的是，人本位医疗并非照搬国外理论，而且已在我国现行医疗中悄然萌芽。

    早在多年前，世界卫生组织（WHO）就界定了医疗的定义：挽救生命、治愈疾病、延长寿命、提高生存质量，从而使个人效用最大化的医学服务或措施。逐字理解，该定义不仅蕴含“救死扶伤”，还强调医疗应该满足病人的其他需求，如寿命延长、社会功能最大化等。 

    这个定义仍稍显抽象，现进一步具体化，形成人本位医疗的概念：在治疗疾病的过程中，高度关注病人，减少不确定性，尽量满足和缓解疾病和治疗过程中给病人在情感、心理、功能等方面带来的个性化的需求和改变。事实上，人本位医疗的定义，并不是哪个理论家的创造发明，它反映的正是医疗的

内在规律，内容均来自医疗本身的固有特性。

· 治疗的双向性。实施治疗后，患者的疾病将会好转或痊愈，但也可能导致风险和副作用。任何治疗的选择都是利弊权衡的结果。

· 经验的局限性。与其他学科相比，医学是门经验科学，无法通过逻辑推导找到答案。尽管针对有些疾病已制定诊疗规范，但并不代表这种疾病的诊治百分之百正确或有效。

· 病人的感受性。在患者眼里，医院服务的良莠，首先看自己到了医院，院方对他的痛苦和遇到的难题，能否及时发现和解决；其次，是否获得尊重；第三，医护人员是否主动提供帮助；第四，医院的环境是否让他感到愉悦。

· 疾病的多变性。病情永远在不断地变化，由于治疗和人体的自我修复能力，大部分病情趋于好转，但医疗误差和巨大的个体差异，可能导致小部分病情恶化。

    正因为医疗客观存在四种特性，实践中难免出现医疗误差，这也是现在为何不能治愈所有患者的根本原因。事实上，医疗误差作为医疗内在的固有风险和医疗纠纷的主要根源，却很难依靠医疗技术自身化解。换句话说，靠医疗技术解

决自身误差，效果极其有限。 那医疗误差究竟靠什么来解决？现有的最佳答案莫过于“全面连续地关注病人”。这点恰恰是人本位医疗的核心内涵。概而言之，高度关注病人，是人本位医疗的灵魂；而人本位医疗，是高度关注病人的表达形式。

    医疗由五个部分组成：诊断、治疗、护理、康复和服务。

    人本位医疗同样如此，只是具体内容与病本位或利本位医疗明显有别。

    首先，依靠证据实施诊断，这是针对利本位医疗而提出，后者的诊断忽视证据，抑或证据不充分、不完整。

    其次，治疗强调有效和身心伤害最小化，它仍针对利本位医疗，后者治疗不仅不推崇身心伤害最小化，反而扩大化；治疗非有效而是基本无效。

    第三，人本位医疗的护理为“确保医疗安全的整体护理”，这是针对病本位医疗而提出，后者的护理内容单一，仅注重治疗处置和晚期观察，难以确保医疗安全。

    第四，人本位医疗的康复旨在实现“疗效和安全最大化”，这还是针对病本位医疗漠视康复而提出。

    第五，人本位医疗的服务是“以病人的感受为主导”，虽然利本位医疗同样提及服务，但不是从病人的角度，而是基于健康人的感受。

    所谓诊断，即由医生等专业人员根据病症、病史或医疗测试结果等证据，对人体生理或精神疾病，以及病理原因所作的判断。它是医疗过程的第一个环节。 医生给病人施治，首先

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要有正确的诊断。如何做到诊断正确呢？根据定义可以看到，就是要掌握病人的病症、过往病史，以及目前疾病状况的科学检查结果等证据。

    做到确切诊断有难度，不过当拿到有力证据、诊断即能变得相对简单。

    证据、诊断和治疗三者的逻辑关系为：证据是否充分，决定诊断是否正确；诊断是否正确和及时，又决定治疗的过程和结果。有效治疗倚靠确切诊断，确切诊断又依赖于真实、全面、及时、量化和动态的证据。获取证据的方式有：做全必要的检查；密切监护患者；关注患者表情。依靠充分和及时证据的诊断，能换来巨大的社会效益和显著的经济效益。

    人本位医疗的治疗，其核心内涵是“身心伤害最小化和有效”，蕴含两个特点：一是考虑到治疗的双向性，追求把患者的身心伤害降到最低；二是目的指向“有效”，而不是利本位医疗的“赚钱”。

    低伤害、高疗效的治疗可以通过：

· 遴选最佳治疗方案，对症下药。

· 拒开不该用的药，考虑到药的双向性。

· 一视同仁待患者。一视同仁的背后就是医疗诚信，这便是所谓的医德。面对病人，医护人员理应给予疾病需要的同等诊治和安全关注。

    人本位医疗整体护理的定义：在治疗疾病的过程中，高度关注病人，观察判断处理疾病的反应；尽量满足和缓解疾病和治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面带来的个性化的需求和改变。

    最明显的迹象是，住院病人除打针输液外的护理，几乎全靠护工或家属，而他们一般不懂医学，无法及时发现病变，或者观察到不能判断，或者判断后实施错误处理，容易引发医疗事故。

    回望我国过去四十年的护理，缺陷非常明显，几乎没有生活照

顾，较少进行教育指导，心理护理更是维持在“仅动动嘴皮”的层面，宣讲内容空洞，早期观察和康复训练寥寥无几。总之专业化程度很低。各科室对护士的专业要求不尽一致，简单的护理难以胜任早期观察和及时发现病情变化的职责。

    要防止意外导致严重后果，必须早期发现和处置意外。偏偏在这一点上，家属和护工无能为力，只有受过高度专业化训练的护士来照顾病人才可能做到。

    护理（Nursing）有两层意思：照顾和保护。护理本该着眼于整体，除了治疗处置，还应包括生活护理、教育指导和心理护理。

    相比其他三项内容，生活护理最难落地。

    护士普遍反感从事生活护理，根本原因在于未彻底理解开展生活护理的价值，他们不清楚为何要做生活护理、目的何在、效用有哪些等。事实上，护士做这些事情与其他人做的意义，两者间存在本质区别。护士执行生活照料有个关键不同：病人自己能做的事情应鼓励病人自己做，护士只帮助病人因身体功能受限而无法完成的事项。

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· 心理呵护。护士开展生活护理，可以有效缓解病人的焦虑、紧张和恐惧情绪，也会让他们更加信赖医护人员。病人产生紧张、焦虑和恐惧心理，一方面源于疾病本身，另一方面来自于不信任医护人员，特别担心医护人员的疏忽给自己造成难以承受之痛。可是现在护士对他们细心照料和关心，便打消了他们此前的种种顾虑。这便是信任转移，即患者将看懂之处获取的信任，转移到看不懂的地方。

· 早期观察。开展生活护理，正好提供给护士诸多早期观察的机会，从而避免潜在风险。

· 加快恢复。出于加快患者恢复的目的，护士应指导病人尽早自理生活。想要做到“合理地尽早”，护士开展生活护理时要同步评估每个病人的自理能力。

    治疗处置的常规内容，包括注射、输液、指导服药、测血压、查脉搏、量体温、吸氧、吸痰等。针对这些项目，我们过去已经制定比较完善的操作规范，并具备可行性。需要强调的是，治疗处置本该还要包含其他一些内容，其中一项就是“边治疗处置边观察病人的反应”。整体护理强调护士随时观察病人的反应。听上去颇显复杂的观察，其实操作极其简单，有时候问几句话便能达到效果。如边打针边问“感觉好一点没有”，“有什么不舒服吗”。通过前一个问题，护士了解到治疗效果的好坏；后一个问题能掌握患者是否出现并发症迹象。

    除了同步观察病情，护士治疗处置时还要设法转移患者的注意力。与接受生活护理颇感舒适相比，患者接受治疗处置常常感到痛苦。可以提问一些简单的家常问题，如““吃饭了吗？” “吃的什么呀？”。虽然问话起不到麻醉功效，疼痛仍有，但能缓解病人的紧张情绪。

    传统治疗处置遗漏的第三项内容，就是与患者有效沟通。护士给病人打针，要告诉患者打针的目的和可能引发的副作用。之所以要求沟通这些内容，旨在让病人配合观察，同时敦促护士了解治疗效果和是否出现副作用。

    面对不懂医学的患者，教育指导要无所不在。目前医院开展教育指导，普遍局限于住院宣教，信息量极其有限。另外，医护人员务必清楚病人渴望知道哪些内容，以及我们应该告诉病人哪些内容。 到底如何开展教育指导？时间节点不同，指导内容亦有别。

——住院前。告知病人所患何病；患病原因；治疗方法；何以这么治疗等（我国多为医生实施指导）。

——住院后。介绍住院环境；有哪些注意事项。

——手术或治疗前。做哪些准备。

——手术或治疗后。如病人出现不适，解释症状原委。

——出院前。说明出院后的注意事项。

    值得强调的是，除了上述五个时间节点，教育指导还要贯穿到任何接触病人的场合。如给病人做生活护理和治疗处置时同步开展教育指导。有的护士顿生疑问：每天的治疗处置已疲于奔命，根本无暇观察病情和做教育指导。事实上，治疗处置量大，护士反而有更多机会接触病人，正好借此开展教育指导和观察病情。

揭秘心理护理 

     心理护理就是通过护理行为缓解病人的紧张、焦虑和恐惧情绪。心理护理位居内三角中间，意指它融入其他三种护理行为之中，而非独立开展。

    事实上，护士态度和蔼、语言通俗地给患者做教育指导，其实就起到心理护理的作用。同样，护士通过提供生活护理让患者获得舒适感受，以及实施治疗处置时转移患者的注意力，都等于开展了心理护理。

    忽视心理护理不可取，专门花时间做纯心理疏导亦不可行。心理疏导和心理护理是两码事，前者更接近心理咨询和心理治疗。别说护士，连未受专业训练的医生亦难做到。

    整体护理完善了治疗处置，同时增补生活护理、教育指导和心理护理三项内容，将有以下效益：

· 社会效益：一是严重并发症显著下降；二是患者恢复加快；三是医疗纠纷下降；四是病人满意度明显提高。

· 经济效益：一是总收入提高；二是成本降低，收支结余增加。

    心理护理就是通过护理行为缓解病人的紧张、焦虑和恐惧情绪。心理护理位居内三角中间，意指它融入其他三种护理行为之中，而非独立开展。

    事实上，护士态度和蔼、语言通俗地给患者做教育指导，其实就起到心理护理的作用。同样，护士通过提供生活护理让患者获得舒适感受，以及实施治疗处置时转移患者的注意力，都等于开展了心理护理。

    忽视心理护理不可取，专门花时间做纯心理疏导亦不可行。心理疏导和心理护理是两码事，前者更接近心理咨询和心理治疗。别说护士，连未受专业训练的医生亦难做到。

    整体护理完善了治疗处置，同时增补生活护理、教育指导和心理护理三项内容，将有以下效益：

· 社会效益：一是严重并发症显著下降；二是患者恢复加快；三是医疗纠纷下降；四是病人满意度明显提高。

· 经济效益：一是总收入提高；二是成本降低，收支结余增加。

    康复指的是重新得到能力或适应正常社会生活，重新走向生活、工作和社会。

    与传统康复相比，人本位医疗的康复有两个醒目功用：治疗效果最大化；医疗安全最大化。

· 治疗效果最大化。毋庸置疑，遗漏康复环节的医疗，效果绝难实现最大化。任何人不幸患病或者残疾，经过治疗后不参与康复训练，充其量只能获得一半的医疗效果，唯有通过康复才能百分之百恢复。

· 医疗安全最大化。住院病人普遍需要卧床休息。不过问题在于，任何治疗都有双向性，卧床也不例外。它一方面有助于疾病痊愈和身体恢复；另一方面也有副作用——患者卧床不动会患上并发症。如肌肉萎缩、骨质疏松、褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿道感染等。尤其是深静脉血栓和肺炎，一旦出现随时可能危及病人生命。即使是肌肉萎缩、骨质疏松等症状，严重到一定程度同样导致病人容易摔伤或骨折。可喜的是，上述种种危害医疗安全的副作用，可通过正确的康复训练规避。

    康复之于医疗安全如此重要，其实道理很简单。很多并发症是因身体长期不动造成，现在科学地指导患者运动，病源得以消除，并发症随之远离。

· 早期。康复训练必须趁早。

· 量化。确定训练方式、活动的角度、行动距离等。值得谨记的是，任何康复训练都要保证患者无尖锐疼痛。训练时，允许病人出现轻微钝痛感，但绝不可忍受剧烈疼痛。实施训练前，康复师要给患者讲清楚，让患者懂得拿捏疼痛界限。从某种意义上讲，只有病人“主动式”训练才算真正的康复。既然要求患者参与到训练中，康复师就要教会患者方法，方能获得正确配合。

· 整体。只关注伤病部位——这是目前医生常见的思维逻辑。而医生务必以整体视角看待病人，下达医嘱前先评估疾病局部能否活动，然后指导患者将其他能够活动的部位全部活动起来，而且给予量化。这是“整体”的第一层含义，即全局性地关注身体。 “整体”的第二层含义，是指医生还要关注患者心理，进行心理引导。比如，每当患者按照规范完成康复训练，在场的医护人员或康复师要马上明示或者暗示鼓励、鼓掌或者说“非常好”等表扬性话语。 最易被忽视的是第三层含义——每个阶段制定不同的康复目标和计划。医生或康复师，自指导患者恢复生活自理能力开始，到患者最终恢复社会功能，整个过程应该制定近期、中期、远期三种计划和目标，每个步骤循序渐进地跟踪指导。初期目标为恢复生活功能，如刚刚接受治疗的病人往往需要别人喂饭，通过康复训练，逐渐过渡到自己饮食、坐起、下床、走动等；中期目标为恢复患者的工作能力；远期目标则帮助病人实现社会功能，使之能参与社会事务。各个阶段应实施不同的训练。 

· 个性化。病人间差异巨大，即便同一个病人，每到不同的恢复阶段，所需要的康复训练项目和强度也各有不同。因此，康复训练前和训练中，均要评估病人，然后制定匹配的个性化康复计划。康复训练要因人而异、因病而异、因时而异。 调动病人主动配合。常见的理疗、按摩和针灸等，这些手段确实能减轻病人的疼痛，却无法使患者的肌肉变得强健，以及使丧失的生活、工作和社会功能恢复，同时迅速找回失去的平衡感。想要尽快恢复这些功能，只能依赖于康复训练，让病人主动参与。 有鉴于此，康复师在指导病人训练时，必须设法获得患者的主动配合。比如，做肌肉收缩训练，至少患者要意识清楚，并愿意按照康复规范去做。患者如何才会积极配合呢？起码他要认可此事，理解到康复训练的意义，即有利于自己的身体功能恢复。否则，“伤筋动骨一百天”的传统理念会促使病人拒绝主动训练。

· 增强患者全身和局部的承受力。活动也得满足一个前提——弄清病变局部或全身能否承受这些运动。医生治疗处置时，应想方设法提高患者病变局部的牢固强度，使之能够承受康复训练。医生要能准确、客观地判断病人手术后伤口局部的康复活动范围和程度。另外，病人的内科疾病和全身情况，如水电解质平衡、血容量、血色素等，都是制定康复计划的基础。 有效镇痛亦被视为增强患者承受力的重要手段。无论是原发病的疼痛，还是治疗带来的疼痛，医生都要及时给患者控制或消除，不能放任患者忍着疼痛进行康复训练。

· 明确安全界限。医生明确患者的安全界限，是有效开展康复训练的基础。确定安全界限注意四个关键词：范围、负重、时间和心率。

· 将康复指导延伸至出院后。医生和康复师要给病人制定出院后的康复计划，并教育指导患者理解执行，以及定期回医院复查康复效果。

    开展康复同样可获得社会和经济两种效益。 社会效益。一是重大并发症下降。目前的医疗纠纷主要

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源起重大并发症，一旦重大并发症下降，医疗纠纷马上减少。二是患者恢复加快，平均住院日降低，医院即使不增加床位，仍大幅提高住院病人数量。三是病人满意度明显提高。其原因在于，身体恢复速度变快且无事故，病人必然更加满意。

经济效益。病人数量增加，医院总收入随之提高；并发症降低，医院成本下降，利润增加。

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    人本位医疗的核心是高度关注病人，借此减少患者痛苦，预防并发症，提高诊断准确性和治愈率。遗憾的是，目前的医疗并未做到“高度关注”，使得病人不得不通过送“红包”的非法途径去购买这种“高度关注”。由此看来，病人送“红包”隐喻着人本位医疗的价格和意义。

    人本位医疗的价值，可从“医院”和“国家”两个层面探讨。医院层面：一是保障医疗安全；二是提高医疗质量，加快病人恢复；三是减少医疗纠纷；四是病人数量增加；五是降低医疗成本；六是提高员工收入；七是总收入和利润增加。

    相比医院获得上述利益，更重要的是，病人的利益得以保障，形成双赢局面。而且，当医患双方均感满意，政府自然满意。只有保证利益各方都满意的发展，才能称之“科学发展”，也只有基于科学发展，才能构建和谐社会。而人本位医疗恰恰能让各方满意。这便是人本位医疗的国家层面价值。

    目前全中国都在关注，且最感棘手的难题——过度治疗。过度治疗之所以成为顽疾难以攻克，核心原因在于背后隐藏着坚固的利益链。现在我们借助人本位医疗，给病人提供优质服务、

提高治疗效果和保障医疗安全等措施，降低过度治疗费用，在总费用不明显增加的前提下，通过增加人本位医疗的收费，改变收入结构，赚“有道”之财，最终既保障患者的利益，又增加了医护人员的合法收入，从而消除过度治疗的根源。

    人本位医疗至少有六种作用：第一，促进医院发展；第二，即便基于现有环境和条件，仍能大幅提高治疗效果和医疗安全；第三，大幅度降低医患纠纷；第四，纠正过度治疗；第五，提高医护人员的合法收入；第六，通过降低过度治疗费用、提高必要的医疗费用的方法，巧妙地使得在医疗总费用不提高或提高不明显的情况下，增加医院的利润总额。

PART 3 用服务对象评价主导管理

    按照国际公认的理论，管理包含一套标准化流程：首先设定目标，然后根据目标制定制度，再依据制度确定规范，接着向所有人员培训解释规范内容，随后由专人监督执行过程，再依据监督结果实施考核，考核完毕验证目标是否实现。最后，基于验证结果调整新周期的目标，开始下一轮管理流程。

第一章 目标

    目标是管理流程的起点，也是终点。

·明晰未来期望。

·昭示工作方向。

·判断是非的标准。当确定目标并付诸行动的过程中，人与人之间、部门与部门之间，难免遇到一些内部冲突，矛盾双方均站在自己的立场思考问题。两者发生碰撞时，判断是非的标准就是目标。

·实施考核的依据。一个管理周期完整的结束，目标得以实现则奖；目标没有实现则罚。所以目标还是考核奖惩的依据。若是行动之前未设目标，团队未来期望、奋斗方向、是非判断、考核奖惩等统统沦为空谈。

    考虑到我国公立医院同时兼具企业和事业双重属性，目标内容便由社会效益和经济效益两类指标构成。医院无异于企业。既然医院具备企业性质，就不得不考虑收入、支出和利润等经济元素。可是从另外一个角度讲，医院又具备事业特

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治疗规范：追求高疗效和低伤害

·选择最佳治疗方案（把副作用降到最小，同时疗效显著）

·快速控制疼痛。医护人员不能静候病人表达痛苦感受，而是鼓励病人刚感到痛苦就立即报告，并言明延迟报告可能会有危险。

·不该用的药不开

·做足必要的检查

·一视同仁待病人

·提高医生素质

    规范由中层管理者制定，执行者却是基层员工，因此必做的一件事情是，前者培训后者，通过培训让后者知晓、理解和掌握规范，奠定切实执行的基础。另外，培训后的实施环节，前者还得监督后者。 培训的方式包括讲课、查房提问、交接班指导、自学、讨论、参观、进修、行为训练、考试等；内容包括人本位医疗的理念、制度、规范、行为和专业知识，且培训尽量结合案例。 监督的内容一是病人的满意度，二是员工的满意度。所谓监督过程，即由管理者检查员工是否执行规范和执行的怎样，还有监督员工掌握专业理论的程度。后项监督的方法主要是结合案例，通过观察员工的实践操作，了解其专业知识水平高低。监督的方式一是普查，二是抽查，三是考试。

    被一些员工调侃为“找茬”的考核，具有其他管理环节不可替代的功用：敦促目标达成、挖掘潜在问题、据此分配利益、调动积极性、促进个人和机构成长等。

    考核的依据。其一，现场监督结果。这种结果具有两个显著特点——它反映的情况是N个点，而非完整的面；监督内容主要为质量，而非数量。其二，数据报告。即用实际操作结果比照此前提出的岗位目标，检查执行者是否完成目标数量。相比现场监督结果，数据报告能反映整体情况，而且主要反映的是“数量”方面的整体情况。

    考核的要求。现有弊端显而易见：下属工作结果好坏丝毫不影响管理者的利益，管理者失去优化管理的积极性，制度和规范难以贯彻到底，更别提长期持续。 将管理层纳入考核，真正实现层级管理。

    漏掉考核，制订的目标、制度和规范等于徒劳。问题是，我国的医院管理恰恰遗漏考核环节，使得此前的种种努力付诸东流。考核环节在我国的医院之所以形同虚设，主要归因于考核者“怕得罪人”。 

    实际上，应当奖惩分明。规范的制定是以保障全员利益为基础，而全员利益又来自病人的利益得到保障，保护违规员工的利益，等于伤害了优秀员工和患者的利益，正可谓“捡了芝麻丢了西瓜”。

    如果管理者本身没有目标和考核，由于管理结果的好坏并不影响管理者的利益和职位，必然使其在管理中处处讲人情，追求上下一团和气。如果情况相反，医院严格对照目标考核管理者，他们在日常管理中必然动用“真刀真枪”。

    考核完毕，管理流程并未结束，迅速进入最后一个环节——验证。至于验证的内容，简单地讲，就是看执行结果是否实现当初设定的目标。经过验证，结果无非三种：未达标、达标和超标。针对不同情况，管理者施以不同的处理。

    我国的医院管理，应该脚踏实地先走稳标准化，严格遵照管理流程，将每个环节做到规范化。经过一段时间，当所有环节的操作驾轻就熟，且养成习惯，再进入系统化管理阶段。

虽前路艰巨，但秉承《唤醒医疗》之仁心仁术，只要我们拥有一颗仁爱之心，守护医者神圣而崇高的职责，从为给病人一个微笑、一句温暖的话语、一个励志的故事开始，从为患者系鞋带和聆听他们的抱怨开始，从为患者少花钱而高疗效筹划开始，从一点一滴做起，我们就可以克服困难，最大化地减轻病人的痛苦，赢得他们认可与尊重，将人本位医疗融入中国的医疗体系中，实现医患和谐的大美境界。

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CARF知识大讲堂：认证步骤的实施

CARF认证步骤一览

如果您的机构对于CARF认证感兴趣，您可以直接联系OKEWAY舜道。不管您是从已经获得过CARF认证的机构得来的消息还是从各类学术会议交流时得到的信息，还是从我们的网站以及互联网新闻传播中获得的信息，您对于CARF认证这件事，有了一个初步的了解，现在您希望有更加清晰的了解，您的机构可以做CARF吗？可以怎样做CARF认证？需要的投入的时间精力人力物力大概需要多少？应该怎样制定CARF认证的项目规划？这些问题，都是您在一开始就十分关心的问题，这个时候，您需要联系我们，我们协助您完成这一项起始步骤，给您很好的规划以及帮助您做好预算，找到符合您的机构特点的最佳的CARF认证途径。

CARF指派一名资源专家与OKEWAY舜道一起为您提供指导和技术性协助。OKEWAY舜道协助您的机构获取CARF客户网站的准入资格，这是CARF的一个具有安全保障的网站用于文件传输和维持已认证机构与待认证机构之间的一个沟通和交流。当您的机构决定申请CARF认证并同意接受我们的咨询服务后，OKEWAY舜道将派驻专员和您的机构取得联系，了解您的需求和机构的特点。我们的第一份工作项目就是制定一个完善的CARF准备行动计划，提供给机构使之明白我们的服务流程和大体内容有哪些，这个计划同时也给了机构一个信心，让机构明白：在我们的协助下，通过持续的认证准备，完成一个接着一个的机构流程改造，让机构从模糊的未能完全达标的状态走向清晰和成熟。

在OKEWAY舜道的协助下，帮助您对您的机构进行自我评估，检测机构本身与CARF标准的一致性。然后协助您做出一个客观的判断，以了解今后的改进方向。评估非常重要，如何评估更是重要，要知道评估的目的是为了判断您的机构距离CARF的要求有多大，所以评估的方法是依据CARF的标准设定的。OKEWAY舜道拥有CARF评估的标准，可以为您的机构做出最准确的分析和判断，确保您的机构的自我评估能够客观和准确。

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经过充分的准备后，OKEWAY舜道协助您的机构通过CARF的客户联系网络通道递交考察意向。并保持和CARF的沟通，以协调有可能的变化。递交考察意向是一件慎重的工作，您的机构必须保证能够按照CARF的标准进入具体日常工作的实施中，一般我们会为您的机构做一次模拟评估，以确保您的机构已经初步具备CARF的工作流程，这样的状况下，您的考察意见递交才是合理的。

审核了考察意向中提交的所有信息之后，CARF将向机构开具发票收取考察费。具体的考察费用的额度是根据您的机构的规模和目标判定，我们将保持和CARF总部的沟通和联系，以确保用最佳的考察成员来进行考察，达到最佳的经济预算。

CARF选择合适的专家组建考察团队。OKEWAY将协同CARF来组建合适的考察团队，考察官的选择是根据他们的项目或管理经验以及相关领域的工作经验是否符合申请机构的特定要求。同时我们还负责将您的机构的最真实的客观状况和可能的文化多样性，来帮助CARF决定最合适的考察团队的组建选择。

考察团队通过现场考察服务，检测机构是否符合。这是一个激动人心的时刻，OKEWAY将协助您，把握好这次机会，可以让您的机构得到更多来自世界上顶级养老机构的领导者的建议和指导，同时也让您的机构可以充分向国际上的同行展示您的亮点。

CARF审核考察团队的考察结果，提供下列之一的决定：

■ 三年认证

■ 一年认证

■ 临时性认证

■ 无效认证

对于获得三年认证的机构每年都要给CARF递交一份年度质量符合报告。这是维持认证的一个条件，OKEWAY舜道会持续用高品质的专业服务来协助您的机构完成这件任务。质量持续改进是CARF认证的核心目的，您的机构在接受认证后的一年以及数年中，都要认真的完成这项工作，这也是我们可以为您提供长期服务的一项工作。

CARF在认证授予期内与机构保持联系，OKEWAY舜道将协助您的机构也积极保持与CARF的联系，在维持服务标准方面继续寻求CARF的帮助。CARF有很多的认证之外的给予您机构的帮助，比如国际性的会议、定期的培训活动、广泛的学术交流，这些都是在您的机构的日常工作会提供极大帮助的优势，我们会在第一时间给予您最新的动态更新。

图文编辑/蔡晓峰

CARF Classroom

CARF大讲堂

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在CARF官方的认证流程中，我们可以清晰的看到要完成CARF认证所需要进行的实践。

程序是清晰的，但您的机构是否能做好准备？针对由于地理位置、工作方式差异等各种因素带来的不便，OKEWAY舜道可以给您最好的协助。在认证流程的各个环节中，沟通至关重要，高效的沟通可以获得最全面准确的信息，从而避免不必要的误解导致时间和精力的浪费。

根据OKEWAY舜道的工作经验，机构在准备CARF认证过程中非常容易出现因沟通上的差错导致的严重后果，而这些往往是不必要的麻烦。通过多年的咨询实践，我们在机构认证流程上已经和CARF总部建立了非常高效的运行模式，这将有助于您的机构在认证过程中准确高效地按照流程要求完成整个认证过程。

“远观其势，近取其质。

我们一起，走近CARF！”

CARF Classroom

CARF大讲堂

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作者：万谊娜（江西财经大学财税与公共管理学院副教授）

对于失能、半失能的老年人而言，能否得到综合、连续、适宜的医疗与养老相结合的护理服务是决定他们能否安享晚年的重要因素。然而，中国目前的医疗卫生服务能力与老年生活服务能力明显不足，尚处于分散与无序的状态。而美国等发达国家是“整合式长期护理”的典型实践者，特别是缘起于美国华裔老人长期护理需求的PACE模式，是医养结合式长期护理服务领域的一次成功实践。本文在借鉴美国 PACE模式实践经验的基础上，尝试找到失能老人长期护理服务难题的突破口，构建适合中国国情的高效可持续的医养结合式长期护理服务体系。

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老年人对健康服务的需求明显高于普通人群，迫切需要为老年人提供综合、连续、适宜的护理服务，老龄长期护理体系的建构刻不容缓。面对庞大的老年护理需求，目前能够提供的医疗卫生服务能力明显不足，老年病医院、护理医院、康复医院数量有限，远远不能满足老年人庞大的健康需求。同时，社区内的养老服务也因为缺乏相应的医疗支持，导致服务供给与需求脱节。对此，建立医疗服务和养老服务有效结合的长期护理体系，将是我国积极应对人口老龄化的有效举措。

美国等发达国家是“整合式长期护理”的典型实践者，他们将老年人的整合式长期护理定义为包含急性医疗护理、长期护理、社会照顾、老有所居、交通食宿等服务的可持续、综合性的护理，并且从个人服务、机构、体系三大层面对护理资源进行整合，取得了良好的制度绩效和社会效益。本文在借鉴美国PACE模式实践经验的基础上，找到失能老人养老问题的突破口，探索中国医养结合式长期护理体系的构建途径。

一、美国PACE模式的演进与结构

（一）PACE 模式的演进

PACE，是 Program of All - inclusive Care for the Elderly 的简称，意为老年人全面护理服务项目。PACE起源可追溯到 1971 年，在旧金山的中国城，由于文化传统的影响，很多华裔老人不愿意入住护理之家(Nursing Home)，即使有些老人愿意入住护理之家，但他们经济收入较低，英文不佳，根本无法负担护理之家的费用，也无法和白人护理人员沟通。对此，当地社区认为，可以按照英国日间医院的模式，建立日间医疗和护理服务中心，让这些衰弱的老年人延迟或避免入住护理之家。

1973年，由老年管理机构(Administrationof Aging)、加利福尼亚州政府 (the State ofCalifornia)和健康服务部(Department of HealthServices)集资建立On Lok (粤语:安乐)社区成人日间护理中心，这是PACE的雏形。1975年增加了家庭支持服务。1978年， HCFA获得四年试办的补助款，将基础医疗服务纳入其中，为患者提供急性和慢性长期医疗服务(包括基础的全科医

疗服务和专科会诊)，并提供其他辅助服务，包括开药、化验、X线检查和提供耐用的医疗设备，必要时也可安排老人住院治疗或入住护理之家(王秋梅， 2010: 567)。

1983年，On Lok服务形式被认定是一种成功的模式，退休人员医疗保险(medicare)和医疗救助(medicaid)开始试验性共同对其出资，结果发现：在医疗费用方面，PACE 较传统的根据服务付费模式节省15%，并且平均每年能获得总收入的5%作为储备资金(Temkin Greener H、Mukamel DB， 2002:125-135)。1986年，美国政府通过立法在全国范围内建立多个示范项目，由医疗保险和医疗救助为其支付费用，并开始称为“老年人全面护理服务项目(PACE))”。1997年，美国《平衡预算法案》 (Balanced Budget Act )将PACE 模式正式确立为在医疗保险支付范围内的永久性服务项目，并规定各州可为达到医疗救助标准的老人提供PACE服务。到2014年，美国有31个州开展了共计104个PACE项目。承办这些项目的主体包括:卫生体系、独立身份社区代办处、社区健康中心、长期护理提供者、医院、州的代办处，其中卫生体系承办的项目最多（见图1）。

CARF Academics

CARF论文

心理需要，并且充分了解其生命终末期的抢救事宜和医疗目标，所以很多患者能更早地开始接受临终关怀治疗。另外，PACE 服务也是力求全面解决患者问题，所以即使患者预后不明确，实际上已经开始实施临终关怀治疗，这使更多患者获益。

    PACE 是由单一机构提供的综合性服务，含基础医疗、急性医疗与长期护理服务，这些服务在PACE中心(包括日间护理中心及治疗门诊)、居家或医院内进行。每个中心约服务120人，每星期开放5-7天，所有PACE的地点至少有一个中心周末是开放的。要服务120-150位失能老人，平常约需要60-80位工作人员（见表 1）。PACE 的团队依据个别失能老人的需要，明确制订出适当的治疗计划，分配相应的资源，直接提供老人需要的医疗服务和家居服务，监测治疗计划的成效，并进行相应的调整。一般来说，由医生负责照顾医院与护理之家的病人，但部分 PACE 中心是由老人专科护理师参考医生的意见来照顾护理之家内的失能老人。

PACE 护理模式的设计使医生与失能老人之间的互动更加有效，因为 PACE 中心其他组员的工作可以增加医生收集资料的能力。例如，卫生助理员、娱乐治疗师和其他人员一星期有好多次机会与失能老人接触，可以很快地发现病人情绪、认知、食欲和其他方面的改变，这些发现对医生都相当有用。此外，医生和护理人员组成了基础医疗护理小组，专科护理师进行常规健康评估，协助护士追踪慢性病的情况，这种医生和护理人员在门诊及健康中心高度合作的模式使失能老人的健康状况可以得到有效的关注，且任何病症的加重都可迅速得到处理，从而避免住院。

二、PACE模式对中国医养结合的启示

（一）PACE 模式优势之启示

    PACE模式的成功为我国建立医养结合式长期护理体系留下了许多值得借鉴的经验，主要体现在以下几个方面：

（二）PACE 模式的结构

1. PACE 的服务对象

    PACE 的服务对象必须是年龄大于或等于55岁居住在PACE的服务区内，经由州医疗救助机构批准并证明其符合该州入住护理院标准者。患者自愿参加，但一旦进入 PACE，只能接受PACE中心的工作人员或与PACE 中心有协议的医生或医疗机构的服务。

2. PACE 的筹资与给付

    PACE 项目是由美国联邦退休人员医疗保险(Medicare)与州政府医疗救助(Medicaid)共同出资实施的。退休人员医疗保险和医疗救助中心(Centers for Medicare & MedicaidServices， CMS)基于疾病分类和病情分级系统(Hierarchical Condition Categories， HCC)，根据每个失能老人所患疾病的病种、病情等情况预测每位老人可能需要的医疗费用，按月给PACE中心支付费用，即按人计酬法。其中医疗救助中心支付的部分约占2/3，不同州之间差异也较大，不符合医疗救助标准的失能老人需要每个月自己支付这部分费用(约3000-5000美元)，符合医疗救助标准的失能老人加入该项目后不再需要支付任何医疗费用。

    退休人员医疗保险部分主要是依据风险校正后每人平均成本 AAPCC(Average Area PerCapita Cost）来计算应支付费用的。退休人员医疗保险给付是调整后的AAPCC x2.39，即全美每人的费用幅度是 689 - 1562 美元不等。医疗救助部分则是与各州协商，用各州付给长期护理的费用来比照给付比率。全美每人的费用幅度是1486-4465美元不等，平均为2361美元。

    每个PACE中心把所有资金融合在一起，独立核算，统一安排使用。尽管 PACE 中心独立核算，但他们不会采取减少服务的方式来减少开销，因为这样会导致患者后来需要更多、更贵的医疗服务；相反，PACE中心可以为患者提供超出通常医疗保险和医疗救助支付范围的服务(如为患者支付电费或煤气费)，旨在使每个患者得到合适的医疗服务和生活照顾，并保持最好的状态。

3. 预防、治疗、康复、日常支持、临终关怀“五位一体”的全面服务

    PACE为老年人提供的是全面、连续的，集预防、治疗、康复、日常生活支持、临终关怀为一体的护理服务。日间护理中心承载着该项目的主体服务，每天上午日间护理中心的班车把失能老人接到中心，老人在这里可参加各种社会活动（如娱乐、读书、与同龄人交谈等)，由生活护理人员、护士、社会工作者、娱乐师陪伴和照顾，这有利于老年人维持功能，避免因衰弱而脱离社会。生活不能自理者由护理人员提供生活护理(如洗澡、理发、如厕等)，中午在中心统一用餐。PACE中心有药剂师定期审核患者的用药，保证其合理有效(也有护士协助患者用药)。另外，失能老人可以很方便地在PACE中心的门诊就诊、随诊，并可以根据需要接受康复治疗或专科治疗。失能老人如病情平稳，可每个月在门诊部随诊1次。由于整个中心的工作人员对老人情况都很熟悉，若病情有变化也能得到及时发现、评估以及快速诊断和治疗。若经处理后病情稳定，则可和其他老人一样乘坐中心的班车返家。若老人病情严重则会安排其住院治疗或入住护理之家，PACE 中心的医生会参与老人在住院或入住护理之家期间的医疗。

    预防为主是PACE的重要目标。对衰弱老人进行预防性医疗以延长寿命为主，包括传统的预防服务与社会支持。传统的预防服务是指通过注射疫苗，或及时发现和处理急性病和慢性病的急性加重，来维持功能和减少致残;定期进行营养评估、居住环境安全评估、每年进行抑郁筛查以及用药管理（提高依从性、常规监测用药、及时调整处方和避免不良反应)等。社会支持服务则包括短期的替代护理服务，使主要负责护理患者的人员得以休息，预防虐待老年人事件的发生。

    纳入PACE项目的老人多是高危失能老人，研究数据表明PACE的服务群体平均年龄为80岁，平均有7.9种疾病和3种日常生活活动能力受限，平均生存期是2.15年。所以PACE的医生和团队其他成员都高度重视与服务对象讨论健康愿望，了解和明确老人对生命晚期的医疗需求情况。鉴于这种情况，临终关怀治疗是PACE的一项重要内容。在美国，临终关怀治疗是针对预计生存期不超过6个月的患者，但对于 PACE 的失能老人，因为整个医疗团队熟知其病史、功能状态、社会关系和

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第一，将社区作为服务的地缘平台，避免失能老人产生孤独感与疏离感。虽然 PACE 是因住在中国城的华裔老人不愿也无法入住护理之家而产生的，但其实其他族裔的老人大多也倾向于居家养老。如2007年，研究机构对65岁以上参与 Medicare的老年人做了一项调查，住长期护理机构（如协助生活社区、疗养院、失忆护理中心等）的仅有 2%，住服务性住宅社区（如独立生活社区、持续护理退休社区等）的约4%，而住传统社区(居家养老)者则高达 93%，PACE 恰恰满足了老年人居家养老的需求，这也是为什么 PACE 模式能得到众多老人青眯的重要原因之一。因此，对于中国这样一个有着浓重“孝”文化的国家来说，将医养结合式的长期护理服务放在社区层面来实现，让老人在自己熟悉的家中与社区里就能享受到医疗服务与养老服务，有利于避免因入住养老机构而产生的孤独感与疏离感，这是实现医养结合的地缘条件。

第二，全面、连续的医疗与养老服务有效地降低了医疗费用。有研究表明，与传统的付费方式比较， PACE服务对象的医疗费用明显降低( Greenwood R.， 2001: 36 )。一些自费的个人也觉得 PACE 较其他寄居机构或以社区为基础的长期护理服务在费用方面更有优势。这是因为，跟踪式的基础医疗以及以预防为主的医疗手段使更多老年人延迟或避免了入院治疗。早发现、早治疗，重视预防与康复是 PACE 控制医疗费用的法宝。然而，在中国，更多的医疗资源是放在急性治疗上，而非早期的预防干预与后期的康复护理，因而导致意外入院与重复入院的现象时有发生。因此，长期护理体系应注重医疗和养老服务的连续性及预防康复服务的优先性，形成预防、保健、治疗、康复的服务链条，让失能老人的健康状况能够得到有效跟踪，从而得到有效的治疗与护理，这是实现医养结合的制度条件。

第三，非营利组织提供的一站式护理服务将护理资源整合在一起。PACE中心将医疗服务、日常养老服务、社会支持服务、车辆运送服务等都集中起来，让老人在家里或PACE 中心就能享受到大部分的护理服务，这种集约式的服务提供方式将分散的护理资源进行重新优化组合，从而避免了医疗与养老设施的无序重复建设。中国建立长期护理体系是一项系统工程，国家探索这条路是要解决就医难、养老难问题，所以医养结合非常急迫。但现实情况是，大量高端医疗机构主要集中在大城市，大医院人满为患，而大量的二级医院、社区医院被闲置。目前，许多慢性病、退行性疾病患者需要康复治疗，但市场需求与供给脱节，服务设施与服务人员均不足。因此，当务之急是充分整合闲置医疗资源，以社区为中心，在失能老人及其家庭、医疗服务与养老服务提供者之间建立良好的连接关系，这是实现医养结合的硬件要求。

第四，多科团队的高效合作保证了护理服务的及时性与有效性。PACE护理团队是由医生、专科护理师、护士、社会工作者、治疗师、司机、助理及其他人员组成的，团队成员定期开会交换信息并解决问题，从而保证了每位失能老人的健康需求都能得到及时满足。通过团队间信息的共享与互助，每位团队成员的专业知识和能力能增加其他成员提供服务的效率。相比之下，中国目前的状况是相当一部分养老机构的护理员集中在40-50岁年龄段，学历大多在初中以下，多数来自农村，缺乏专业护理知识，年轻人普遍缺乏。同时，我国养老服务教育并未形成完整的人才培养体系，养老服务相关专业以高职为主，中职和本科教育刚刚开始，中职高职衔接、职业教育与普通教育间衔接不畅，难以满足市场对复合型养老管理人才的需求。而且，养老护理相关专业的毕业生即使进入养老机构工作，也会因社会认可度低、职业成就感不高等原因导致较高的岗位流失率。因此，老年长期护理要实现医养结合，必须首先培养一支专业并且稳定的医疗护理队伍。

第五，公共财政保证了稳定的给付渠道。PACE 模式是在联邦财政与州财政的资助下建立起来的，并通过立法的形式，确定使用PACE 服务发生的费用属于退休人员医疗保险与医疗救助的保障范围。中国长期护理体系的构建，需要从中央层面进行顶层设计，为医养结合提供稳定的筹资渠道，保证长期护理制度的可持续性，以及城乡之间、地区之间的长期护理服务的均等化，这是实现医养结合的资金条件。

尽管 PACE 是一个成功模式，但 PACE 的发展也受到一定的限制，截止到2014年，美国还有21个州没有建立PACE项目，这主要是因为:

第一，募集启动资金困难。要建立一个PACE 中心必须具备成人日间护理中心、PACE门诊部、其他辅助的配套设施、招募和培训员工以及抵御费用透支的贮备资金和流动资金，项目启动的前期投入较大，近期收益有限，需要经过数年才能达到收支平衡，这是建立新的PACE中心受限的重要原因。为避免这一情况在中国出现，我们在建立长期护理制度时，中央财政及地方财政应共同支持社区医养结合护理中心的创办与扩张，同时也应鼓励民间资本进入护理服务领域，形成多元化的筹资渠道。

第二， PACE本身的特点限制了更多的失能老人进入。这是因为入住PACE中心后，失能老人必须放弃以前的医疗关系，其专科会诊和基础医疗医生、入住的医院、护理院和药房都是指定或有限制的，所以患者和家属会感到失去了自主权。另外，几乎所有的PACE入住老人要符合医疗保险和医疗救助双重资格，因而对不符合医疗救助标准的中等收入水平的老年人吸引力有限。与美国不同的是，中国具有相对统一的医保定点网络，不同医保制度指定的定点医疗机构不会存在很大差别，因此失能老人不会因为享受护理服务而被迫放弃原有的医疗关系。同时，在4-2-1或4-2-2的家庭结构下，无论处于哪个收入阶层的老人都面临着空巢或少有子女照顾的困境，因此，长期护理服务对于中国的老人来说是非常具有吸引力的，存在着巨大的潜在市场。但我们在建立医养结合的长期护理体系时，应注意通过医疗救助或其他方式把低收入失能老人也纳入到保障范围之中。

三、医养结合式长期护理体系的构建路径

早在 1988 年，英国的 Griffiths 就在报告中提出了“护理管理” (Care Management)的概念( Griffiths R.， 1988:48-50) ，认为护理服务体系应该是一种资源网络的服务模式。美国PACE 模式正是对这一概念最好的诠释。在实现老年人护理服务医养结合的道路上，PACE的许多做法和经验是值得中国学习的。借鉴欧洲发达国家“整合护理”养老模式的分析方式，笔者将从个人、社区、国家三个层面来阐述医养结合式长期护理体系的构建路径。

（一） 个人层面

个人层面上主要包括医养结合长期护理的服务对象和服务内容两个问题。

首先，医养结合长期护理体系的服务对象定位在需要长期护理服务的老年人，即 60岁以上，根据 ADL 及 IADL 量表测量，失去部分自理能力或全部自理能力的老人。虽然在一些欧洲国家，健康老人也是医养结合长期护理服务的对象，但鉴于中国目前老年群体规模大、长期护理体系尚未起步的现状，把急需护理服务的失能失智老人首先纳入保障范围是当务之急，待我国长期护理体系逐步建立起来，筹资来源稳定之后，其保障范围可以扩展到健康老人，帮助健康老人预防失能失智。

其次，服务内容应包括老年保障的三个层次，即老年医疗——针对急性病或慢性病急性发作期，特征为治疗时间短、技术含量高、药品和检查费用比重大；老年医疗护理——针对慢性病或急危重病人急性治疗后，病情不稳定，生活完全不能自理，仍需持续治疗和医疗护理的病人，特征是治疗时间长、技术含量偏低、劳务费用比重较大；老年照顾——针对生活完全或部分不能自理的非病人或疾病处于未定状态而不需要接受连续治疗的病人进行生活上的照料，特征是无治疗，以生活照料为主。具体来说，长期护理体系提供的服务由生活服务、医疗服务和社会性服务组成，其中生活服务包括送饭、购物、打扫卫生、精神慰籍、休闲娱乐等日常生活照料服务;医疗服务包括疾病预防、急性病治疗、慢性病护理、大病康复、临终关怀等专业服务；社会性服务则包括家庭喘息服务等。由于老年人的失能失智程度不同，对护理服务的需求存在差异，即使是同样失能失智程度的老人，其需求也未必相同，因此医养结合长期护理服务的提供应建立在全面了解老年人需求的基础上，为不同的老人设计有针对性的服务包。

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（二） 社区层面

在社区层面要讨论的主要是医养结合长期护理的服务主体问题。在“2015清华养老产业高端论坛”上，国家卫计委提出未来可能的四种“医养结合”形式: (1)原有医疗卫生机构开展养老服务；(2）原有的养老机构可增设医疗服务资质；（3）医疗机构与养老机构协议合作；（4）医养结合进社区、进家庭。笔者倾向于第四种医养结合的长期护理形式，但并不否定医疗机构和养老机构与社区的合作，只有将各种资源有序整合在一起，才能实现最优配置。

现在许多人总是将家庭、社区、机构三种养老方式进行割裂式的优劣对比。至于养老服务规划，政府也是按照居家、社区、机构三大类养老主体做粗比例的量化。如果各地政府以这种大数量级别的规划来决定政府对机构和社区养老设施的投资，那么会因为没有找准真正需要长期护理的对象而误判本地老年人服务发展进度，从而产生难以扭转的负面政策效果。因此，笔者希望能打破家庭、社区、机构之间的界限，将社区作为一个服务提供的地缘平台(而非一种模式)，通过公共补贴、人才支持、技术支持等手段，把来自于家庭、社区医院、护理机构、社会企业、非营利组织等多方面的护理资源在社区中进行配置，形成一张完善的社区医养结合护理服务网络，实现多领域小组的合作，从而改变家庭、社区、机构三类供给主体一直以来各自为战的局面。这种以社区为服务平台的护理体系需要做到以下几个方面:

第一，全面了解社区内失能老人的健康状况，建立电子档案，依据老年人的个体需求，设计有针对性的长期护理服务包。

第二，社区护理服务包的合理配置是多元服务提供者之间建立有效合作的基础，家庭、医疗机构、养老机构、护理中心、非营利组织、社会企业、志愿者、个人等服务主体可依据不同的社区服务包实现优势互补，参与到不同的护理服务项目中。以服务包为依托，整合并优化长期护理服务主体的供给与合作，促进老年服务产业的形成。

第三，为实现多元提供主体在社区的无缝合

作，强有力的转介者至关重要。这个角色可由第三方部门来承担，通过建立社区护理管理中心，统筹协调不同主体之间的合作衔接问题。管理中心的主要任务包括:为社区里的老人按长期护理的五级标准，建立分级健康档案;按需配置长期护理服务包;受托统一购买长期护理服务；费用统一结算等。在这种合作方式之下，社区护理网络成为一个可自由转介的系统，能承接老人各个时期所需要的服务，并且由不同主体提供的护理服务可以直接或间接展开对接，如居家护理与机构护理之间的转介、日常生活护理与医疗护理之间的转介等（见图2）。

（三） 国家层面

在国家层面，医养结合长期护理的构建主要体现在政策支持与管理方式上。

1. 政策支持

医养结合长期护理体系的构建主要需要三个方面的政策支持，即资金支持、人才支持与技术支持。

第一，资金支持。目前，中国的养老保险与医疗保险制度还没有涵盖失能人口所需的长期护理服务的费用。即使有些失能老人有能力负担长期护理费用，却因为社区护理服务的匮乏而得不到照顾，最终两类老人都陷入了“护理贫困”之中。因此，保证老年人享受到护理服务最重要的条件是资金支持。即，一方面由政府为低收入失能群体提供护理补贴，同时为中高收入群体建立长期护理社会保险，长期护理社会保险可纳入城镇基本医疗保险以及新农合中，利用已有医疗保险的基金结余为长期护理保险筹资，从而免除城乡居民的额外缴费负担;另一方面，政府对这些提供长期护理服务的社会机构与组织提供相应的补贴，并确保公办机构与民办机构的一元待遇，大力培育长期护理服务的供给来源。

第二，为了保证老年护理服务的质量，医养结合的社区护理网络还需要得到“人才支持”，即建立护理服务人员的培训、资格认证与职称评定机制，形成多科医疗合作团队。

第三，医养结合的社区护理服务网络还需要得到技术支持，包括护理需求评估所需的专业技术、建立社区老人健康电子档案以及进行护理服务转介的信息技术等。目前，传统医养模式信息是割裂的、无序的，当务之急是实现统一的服务标准、统一的数据后台、统一的管理体系，借助互联网整合所有线下资源，包括医疗资源、家政服务资源、精神文化方面的资源、大数据中心等，打造全产业链的生态圈。医养结合是一个非常大的概念，任何一个企业都不可能建立一个完整的产业链，只有通过一部分核心资源自建、一些资源通过合作解决，才能达到管理的统一、服务的统一以及数据后台的统一。

2. 管理方式

医养结合长期护理体系的管理方式应以全面、连续的护理为理念，尽量避免多头管理的情况。由于医养结合长期护理体系的服务提供者涉及多个管理部门，因此在长期护理制度内部管理体系上，必须加强卫生部门、民政部门、社保经办部门、商业部门等众多部门之间的协调合作，在各部门部分功能整合的基础上，实现跨部门制度、资金资源的统筹分配，并以失能失智老年人的实际需求为中心，优化资源配置。而这样大幅度的部门功能合作与调整能否实现，取决于长期护理体系在构建过程中，中央政府能否为它进行科学的顶层设计和立法保障。

参考文献

[1]王秋梅、田新平、沈悌，《美国全面的老年人服务项目模式》， 《中国老年学杂志》2010年，第4期，第567-569页。

[2]藤崎宏子，《日本作为看护政策前提的家庭模式》，《社会政策研究》，2017年，第3期，第6-8页。

[3]冯元、彭华民, 《老人自立生活与照顾服务的支持:公益创投的一种新面向》, 《社会政策研究》, 2017年,第3期,第83-85页。

[4] Temkin Greener H, Mukamel DB, "Predicting Place of Death in the Program of All inclusive Care for the elderly (PACE): Participation versus Program Characteristics ", Journal of American Geriatric Society, 2002 (50).

[5] National Pace Association, Program of All - inclusive Care for the Elderly (PACE): Policy Summit Summary and Recommendations, 2014.

[6] National Pace Association, Aging in America: How Programs of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) Can Contribute to Healthier Seniors, 2011.

[7] Griffiths R., Community Care: Agenda for Action. London: HMSO, 1988.

[8] Greenwood R., PACE Is This the Future of Long- term Care? Nursing Homes Long Term Management, 2001(50).

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PA

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[ 深入国内外康复数据，定位康复前沿发展坐标 ]

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数据包括：项目总体信息、服务对象数量及人口特征、所提供的服务、服务对象的评价等。

报告侧重于以下六项服务：

具体而言，Title III服务在 2018 年覆盖了以下人群：

2018数据亮点

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    在过去的三十年里，人们对基于社区的康复(CBR)的理解和实践发生了相当大的变化，人们认识到残疾人与其他人一样享有相同的权利，需要在他们的社区获得相同的服务和机会。今天的CBR被理解为确保残疾人包容、权利和平等机会的战略。社区康复实践已经从以医疗为导向的、通常是单一部门(例如健康或教育)的服务提供方式转变为综合的、多部门的、以权利为基础的方式。

国际残疾与发展联盟(IDDC)

    IDDC 是一个由残疾与发展非政府组织(NGO)、主流发展非政府组织和残疾人组织(DPO)组成的全球联盟，支持全球100多个国家/地区的残疾与发展工作。

    IDDC的目标是在国际上促进包容性发展。包容性发展意味着尊重每个人的全部人权，承认多样性、消除贫困并确保所有人都能充分参与并能够积极参与发展进程和活动，而不论年龄、性别、残疾、健康状况、种族血统或任何其他特征。

作为基于社区的包容性发展的工具

图文来源/国际残疾与发展联合会  翻译/张烨

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根据国际劳工组织(ILO)关于CBR的联合立场文件(2004)，联合国教育、科学及文化组织(UNESCO)和世界卫生组织(WHO)，CBR 的目标是：

• 确保残疾人能够最大限度地发挥他们的身心能力，获得常规服务和机会，并成为社区和整个社会的积极贡献者。
• 通过社区内的变革，例如消除参与障碍，激活社区以促进和保护残疾人的人权。

关于CBR的联合立场文件、若干提及CBR的国家政策和法律，以及《残疾人权利公约》(CRPD)的某些关键条款(19，26，4.3，29)中隐含提及CBR反映了CBR逐渐在世界范围内得到承认和接受。根据WHO在2007年进行的一项调查，大约92个国家有CBR项目和计划：非洲35个，亚洲26个，拉丁美洲24个，欧洲7个(Khasnabis和Heinicke Motsch，2008) 。仅在非洲，就有25个国家列出了280个社区康复项目(Adeoye和Hartley，2008年) 。过去十年在非洲、亚太地区和拉丁美洲举办了地区性社区康复大会；区域CBR网络已经建立，通过培训和信息交流来维持 CBR 运动，并且有促进全球 CBR 网络的计划。

“以社区为基础的包容性发展”是一个越来越多地听到的术语，有时被认为与 CBR 具有相同的含义。基于社区的包容性发展是一个目标或要实现的最终结果——使社区和整个社会包容所有边缘化群体及相关问题，包括残疾人。理由是任何人都不应因任何原因被排除在发展之外，无论是性别、残疾、种族、难民身份、性取向、老龄化还是任何其他问题。CBR是实现基于社区的残疾人包容性发展目标的工具或策略，就像社区中的其他利益群体(性别等)一样,使用他们自己的战略来实现包容性发展。

CBR使用“双轨”方法来实现以社区为基础的包容性发展的目标：

1）与残疾人一起发展他们的能力，解决他们的特殊需求，确保平等的机会和权利，并促进他们成为自我倡导者。

2）与社区和整个社会合作消除将残疾人排除在外的障碍，并确保所有残疾人在与其他人平等的基础上充分和有效地参与所有发展领域。

在玻利维亚，EIFODEC组织 (Escuela de Integración, Formación Deportiva, Expresión Artistica y Desarollo Laboral)支持智障人士进入常规就业市场。该组织遵循一项创新战略，将体育和艺术活动作为个人发展和独立的手段，并结合让家长和社区参与教育过程的包容性方法。通过在私营公司中开展有关自信、生活技能和职业技能的培训以及提高意识，让智障人士做好准备并与当地劳动力市场建立联系。具体的匹配是在雇员和雇主之间进行的。尽管游说公司令其接纳智障员工的工作仍然很困难，但已经进行了许多成功的匹配。雇主发现他们的员工非常可靠和值得信赖，并把他们的智障员工作为其他员工的敬业榜样。

在不同的利益相关者与各种边缘化群体为基于社区的包容性发展的共同目标而努力的社区中，CBR需要与这些群体合作，以最大限度地利用资源和机会，并在倡导包容性方面发出更大的集体声音。在其他边缘化群体的需求未得到解决的社区中，CBR可能需要考虑如何将这些群体纳入某些活动，例如谋生。

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社区康复指南

WHO，ILO，UNESCO和IDDC的CBR指南(2010年)试图解决对这样一份文件的需求：该文件将综合涵盖来自世界各地的经验，并提供基于《残疾人权利公约》(CRPD)原则，对CBR作为一项综合权利的概念和原则的统一理解。它旨在解决不同地区不同利益相关者在 CBR 的概念理解、定义和实践方面的疑问和差距。该指南为社区康复计划者和实践者提供了一个结构，他们可以在此基础上根据当地情况、需求和资源开展活动。它不是规范性文件，也不提倡任何特定的“模型”，因为多年来人们都认为世界上不可能有单一的CBR 模型。

CBR 指南通过综合世界不同地区的 CBR 经验，有助于说明现有的和新的概念，因此，它们认可并建立在现场水平的实践之上。

指南的制定过程从2004年到 2010年，历时六年，来自不同地区的政府、联合国机构、民间社会和残疾人组织（DPO）的180 多人参与其中。

CBR 指南基于残疾人权利公约的原则：

· 尊重固有尊严、个人自主权，包括能选择自由和人的独立性

· 非歧视

· 全面积极地参与和融入社会

· 尊重差异并接受残疾人作为人类多样性和人性的一部分

· 机会平等

· 可及性

· 男女平等

· 尊重残疾儿童不断发展的能力并尊重儿童保留他们的身份

支撑指南的其他关键原则（包括赋权和可持续性）。

CBR 指南的目标是：

· 就如何根据联合立场文件和 CRPD 制定和加强社区康复计划提供指导。

· 促进社区康复作为基于社区的包容性发展战略。

· 支持利益相关者满足基本需求并提高残疾人及其家人的生活质量。

· 通过促进残疾人融入和参与发展和决策，促进他们的赋权过程。

CBR管理者是指南的主要受众。二级受众包括社区康复人员，卫生、教育、社会和其他社区部门的工作人员，残疾人及其家人和所在组织，来自政府和非政府机构的人员，参与发展和/或残疾的人员，研究人员和学者。

指南的内容包括七本小册子：介绍性小册子、健康部分、教育部分、谋生部分、社会部分、赋权部分和补充小册子。

介绍性小册子概述了指南的目标、范围和制定过程，随后解释了残疾、发展、人权和社区康复等关键概念。这本小册子还包含一个关于 CBR 管理的部分，包括情况分析、规划和设计、实施和监测以及评估。

关于健康、教育、谋生、社会和赋权五个组成部分的小册子（见下面的 CBR 结构图)的组成部分如下：

· 序言，概述组成部分的目标、CBR的作用、理想的结果、关键概念和构成组成部分的五个要素的简要总结。

· 每个组成部分的五个要素的解释：介绍、目标、CBR 的作用、理想的结果、关键概念、建议的活动

· 参考和推荐阅读

· 案例研究和示例用于说明概念和活动而贯穿始终。

补充手册包括与心理健康、艾滋病毒/艾滋病、麻风病和人道主义危机有关的社区康复的附加部分。

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指南中的社区康复结构图总结了五个组成部分及其元素。

结构图可以作为CBR实施者的规划工具，但指南明确指出，项目不应根据结构图实施所有要素。相反，他们可以选择最适合当地环境、需求和资源的选项。他们可以与其他组织合作，在他们缺乏专业知识的领域提供支持。然而，他们需要确保残疾人参与决策，并确保项目融入社区，以便“为普通民众提供的服务和设施在与残疾人平等的基础上提供，并响应他们的需求” (CRPD第19.c条) 。

CBR结构图赞同采用整体方法来包容残疾人，不同的方框只是对可能存在情况的指南。在实际操作中，可能会发现某些活动很难放入其中一个框内。有些项目可能会觉得如果他们为某个框设计了活动，他们就已经涵盖了那个元素。重要的是项目要了解结构图旨在指导规划，并且根据需要，每个方框下可以有任意数量的活动。

CBR利益相关者之间的伙伴关系

CBR背景下的包容性发展意味着不同利益相关者之间的伙伴关系和联盟是必要的，特别是CBR、残疾人组织(DPO)、残疾人家庭和政府之间(Thomas等，2010) 。所有利益相关者都需要共同努力，使项目具有相关性和可持续性，通过更广泛的网络利用其他资源，发挥彼此的优势，并实现为残疾人倡导包容性发展的目标，而不是教条式的“非此即彼”的方法和领土主义。

CBR 指南的制定是多个利益相关者之间有效伙伴关系的一个例子——联合国机构、DPO、政府、捐助机构和民间社会，包括国家和国际非政府组织。

该指南可用作促进政府、残疾人及其家属、DPO和社区其他利益相关者之间沟通的工具，以倡导和实现残疾人的权利。各国政府尤其需要将 CBR 理解为多部门、基于权利和减贫方法的一部分。

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本指南可用于倡导政府将社区康复作为一项国家计划并为其提供支持，并创建有效的多部门合作机制以确保将社区康复纳入发展政策和实践。

在亚洲地区，不丹、印度、印度尼西亚、缅甸、巴基斯坦、菲律宾、斯里兰卡、泰国和东帝汶等国的国家层面政策中具体提到了CBR，这与十年前的情况相比发生了重大变化。在非洲，例如在布基纳法索，社区康复已被采纳为支持残疾人的国家战略。

社区利益相关者之间关系的例证：(来源：Geiser P，《社区在CBR 结构图实施中的作用：当地包容性发展的经验》，2010年10月在阿布贾举行的第四届CAN CBR会议上的演讲)

虽然还没有制定一套通用的衡量CBR成功的指标，但每个项目定义其结局/结果和指标，并相应地评估其成就是非常可行的。CBR指南可以成为监测和评估CBR项目的有用工具。

该指南为 CBR 结构图的不同元素和组成部分提出了可能的目标、理想的结果和活动。规划人员和研究人员可以使用这些来制定适当的指标来监测他们的CBR活动并衡量有效性和影响。在不同地区对这些指标进行现场测试并在实践中使用它们将增加 CBR 的证据基础。

例如，各国的一些项目已经为教育部分制定了指标：

理想的结果：

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为使社区康复取得成功，社区康复项目必须确保所有主要利益相关方履行各自的责任，并努力建设包容残疾人的社区。

Adeoye A, Hartley S (2008). CBR Programmes in Africa: A preliminary Analysis. In: S. Hartley and J. Okune (Eds) CBR: Inclusive policy development and implementation. University of East Anglia: Norwich, UK.

ILO, UNESCO, WHO (2004). CBR: A Strategy for Rehabilitation, Equalization of Opportunities, Poverty Reduction and Social Inclusion of People with Disabilities. Joint Position Paper, Geneva.

Khasnabis C, Heinicke-Motsch K (2008). The Participatory Development of International Guidelines for CBR. Lepr Rev； 79: 17-29.

Thomas M, Kuno K, Nazmdeh K, Davies M, Kumazawa Y, Ilagan M (2010). Partnerships and Alliance Building in CBR. In: M. Thomas, A. Ninomiya, E. Aizawa (Eds). CBR and Inclusive Development in Asia and the Pacific. Asia-Pacific Development Centre on Disability, Bangkok, Thailand, 45-54.

United Nations (2006). Convention on the Rights of Persons with Disabilities.

WHO, UNESCO, ILO, IDDC (2010). Community Based Rehabilitation: CBR Guidelines. WHO, Geneva.

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TrafikRegler第九课——团队利益优先

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▲ 小心驶得万年车

▲ 更低风险的左转设计

▲ 天才的环岛左转

图文编辑/蔡晓峰

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全体道路使用者组成一个团队，团队中的个体绝对不能有螃蟹思维，横行霸道。每个人都需要关注团队的进展，尤其是当您自己要做出变化时。与团队做好互动，确保对信息的知晓是一致的，也就是信息沟通要及时和完整。

不因一己原因影响全局。道路的持续通畅也是团队合作的体现，所有的道路使用者需要建立大局意识，因为我们有共同的目标：安全与通畅。

向左转？向右转？这是一个问题。如同流浪中的达摩，你要做出选择。以己为中心，漠视周边，漠视团队，发生冲撞和矛盾是大概率事件，双输。所谓的上策，是环顾您的周边，获取对方信息的反馈，进而做出合理的判断。

向左转和向右转，其实有着殊途同归的一面。看似选择了与目标相反的行动方向，实际上是为了能避开风险和对团队的影响，曲线行进，相安无事，也许还多了不走寻常路的风景。CARF一直强调的数据和结局信息，正是为了能做出可靠合理的调整。环岛左转便是一个实例。对于风险和安全工作，最终要实现精进，还是需要依靠质量改进，方案不求最好，只求更好。

聪明的您，想必一定也会认可这样的驾驶要求和团队理念吧？

舜 道 观 点

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2023年4月4日，亚利桑那州图森市——CARF国际很高兴地宣布，自2023年4月1日起，Michael J. Connolly（骨科医学博士）正式加入CARF，担任首席医疗官一职。为了支持CARF提升服务对象生命质量的使命，Connolly博士将为CARF的认证领域提供医疗领导，包括行为健康和物质使用治疗、医疗康复和养老服务领域等。

对于担任首席医疗官一职，Connolly博士表示，“CARF长期以来一直表现出对服务对象的奉献精神，并以真正的全球影响力合作改善卫生和公共服务。能够有机会为CARF效力，对我来说非常有吸引力。能够让我在卫生和公共服务领域的经验产生全球性影响，这是难得的机会，也是超乎我所预想的。我心存感激。”

“CARF一直以来致力于为服务对象的全生命周期提供优质服务。Connolly博士具有丰富经验和专业知识，他的加入对我们的团队来说是值得珍视的。”CARF总裁兼首席执行官Brian J. Boon博士表示，“随着Connolly博士与CARF不断增长的全球市场的主要利益相关者接触，他将提高CARF的总体能力，同时提升CARF咨询式认证经验的价值以及对我们客户的商业价值。”

Connolly博士在纽约州旧韦斯特伯里纽约骨科医学院获得骨科医学博士学位，在耶鲁大学完成了内科住院医师培训，在石溪分校参与老年医学项目。对他的董事会任命包括主持与Carondelet Medical Group质量提升以及财务事项相关的委员会。他还担任过亚利桑那州最大的Medicaid提供商之一Banner Southern Arizona Health Plan and Mercy Care Plan的董事会成员。Connolly博士在2010年被Carondelet Medical Group评为年度最具人文关怀医生，在2008年获得临床卓越承诺奖。

——屡次获奖的临床医生将卫生和公共服务领域的丰富经验带入新角色

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只有起点，没有终点！

2023年3月31日上午，国际康复质量认证委员会（简称：CARF)总部传来捷报：临汾今正元医院顺利通过CARF三年期认证！全院上下顿时沸腾。

——记临汾今正元医院“追求卓越”之路新起航

2021年12月，今正元医院正式启动CARF康复机构国际认证工作，与舜道公司（OKEWAY）合作，进行系统的CARF认证准备工作。通过对CARF标准的深入学习，从管理层到一线员工，不断学习和实践CARF标准，以CARF标准为引领进行全方位的持续改进。从行政管理体系优化、康复医疗服务流程完善，到康复人文环境改建、康复人文理念构建等方面不断追求卓越，持续改进，逐步朝着“提高患者生活质量，维护生命尊严”的使命前进。

在一年多的准备过程中，今正元医院全员始终贯彻“以患者为中心”的服务理念，追求高标准，坚持高质量发展。在舜道的指导下，医院通过建章立制、规范培训、完善考核、结局监测等一系列系统性工作逐步将CARF理念真真切切落实到工作流程中——在康复患者治疗开始之前，康复团队会更加注重在科学评估的基础上，为患者提供有针对性、个性化的治疗方案，以满足不同层次、不同需求的患者；在康复过程中，康复团队会为家庭成员提供康复指导，倡导家庭成员共同参与康复治疗；在康复患者出院后，康复团队会定期随访，跟踪、巩固、指导回家后的康复，旨在帮助患者更好地回归工作、回归家庭，回归社会。

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基于对CARF标准持之以恒的践行，在2023年2月22日-24日为期三天的CARF认证考察中，今正元给两位中国考察官（行政考察官-张雯，临床考察官-杨姗莉）交上了一份满意的答卷。无论是医院的环境、文档，还是流程，在考察过程中都获得了考察官的认可。尤其是医院重新完善的康复环境和休闲区环境，充分彰显了医院在致力于提高医疗服务的可及性和便利性方面的努力。此外，医院还对患者提供有不同的福利和豁免政策，充分体现了医院的社会责任和对人员的关怀，彰显了医院在CARF核心理念践行方面的持续改进。

“以人为本、持续改进、追求卓越”不是一句口号，CARF康复机构国际认证顺利通过也并非终点，初步的成效为今正元医院打了一剂强心针，在“追求卓越”的康复事业道路上，今正元医院将再次起航！舜道也将继续助力，陪伴和见证今正元的腾飞！

自我历练的同时，今正元也始终坚持走出去和请进来的学习模式，先后派出康复科骨干前往国内知名康复医院观摩学习，并在舜道的安排下，邀请已经通过CARF认证的康复医院的“一线老师”传授和交流认证经验，邀请爱乐思“整康”专家带来核心素养提升项目，了解最新康复概念和康复管理模式及团队协作，梳理康复医疗管理/护理流程，并建立康复治疗的规范化管理。

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“思和道”康复课程的问世，源自于伟大的康复治疗师 Patricia Davies（瑞士）在1984年说的一番话：“在繁忙的临床实践中，我们很容易忽略这样的事实，每个患者都是独一无二的，他们是一个个具有个人愿望、记忆、习惯、好恶、运动、穿衣及谈话方式的人。没有哪两个患者具有相同的症状，或因为相似的症状而表现出相同的功能障碍程度。因此，没有适合所有患者的治疗处方”。

正因如此，我们才有了“最佳医疗康复实践（Best Practice of Medical Rehabilitation）”的整体康复培训计划。康复要以人为本，体现的不是“口号式理念”，而是在实际康复过程中始终围绕着患者的需求和感受，去定制“属于患者专属”的治疗方案，每一个患者都有其各自的康复目标。这样的康复，才是“最佳实践模式”。

“思和道”由爱乐思整康和舜道康科联袂出品。集两家公司10多年的行业经验积累，以及对中国康复和养老产业的深入了解，从行业最需要的痛点出发，为中国康复医学发展最根本基础（教育）增墨添彩，有志于成为中国最权威的医疗康复技术和管理非学历教育的培训品牌。

“思和道”课程针对康复机构和养老机构，从投资者管理者到部门管理人员，再到基础技术骨干，全面提供国际标准运用、现代康复流程、先进康复技术培训和整体化教育，是非国家学历教育的集训式教育培训服务。

“思和道”首次登台，

亮相中国康复医学会第五届年会!

2023年1月6日，坐标福州长乐，第五届中国康复医学会年会盛大召开。筹备已久的“思和道”最佳医疗康复实践培训课程，选择在这个全国性的盛会召开之际，正式对外拉开序幕。

有福之州，滨海长乐。

最佳课程，耀世登场！

让人人都能享受到卓越的品质生活！

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在第五届康复全国年会上，“思和道”设置了专属的展台，组织了专业的讲解团队，为广大与会同仁们隆重推出了“思和道”课程的核心价值和远景使命，获得了极大的好评。与会者都对于即将开课的课程表示了浓厚的兴趣。

展会期间，康复医学会陈立典会长、牛恩喜书记、燕铁斌副会长、许光旭副会长、单春雷副会长、冯珍副会长等国家康复医疗领导莅临“思和道”展位，对“思和道”的课程设计给予了充分的肯定，同时也给出了重要指示——“维护好品牌，做好长期规划”。

我们坚信，康复医疗发展，外部因素固然重要，但内部因素更为重要。“思和道”课程，决心在打造康复内因上，坚守初心，砥砺前行！

康复医学会牛恩喜书记和陈立典会长巡视展台

从左至右依次为,

左一: 舜道康科董事长 蔡晓峰     左二: 康复医学会 牛恩喜书记

左三: 康复医学会会长 陈立典   右一: 爱乐思整康总经理 顾绍钦

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一个针对康复机构和养老机构，从投资者管理者到部门管理人员到基础技术骨干，提供国际标准运用、现代康复流程和先进康复技术培训和整体化教育的，一个非国家学历教育的、集训式的教育培训服务。

国内第一家“最佳医疗康复实践”专业教育机构。

推动内地医疗康复行业的健康发展,促进康复专业人员的规范培训,帮助医疗康复团队健康成长,服务质量达到国际标准,让有需要的每个人都能参与到个人条件允许的最高生活功能水平。让人人都能享受到卓越的品质生活！

机构管理者、投资者、康复科主任、治疗师长以及康复护士长

康复哲学思想、康复科室建设、康复团队模式、康复结局管理、质量卓越指标、康复流程建设

康复行政职能管理、康复评估管理、康复质控管理、康复护理进阶、精准康复方案实践班等专业类型课程，敬请期待。

舜道康科