休克的诊疗规范

休克（shock）是由于各种病因引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。血压降低是休克最常见、最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞氧供，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。

休克的分类是以病因学分类为主。临床一般将其分为三大类：

①低血容量性休克，包括失血性、烧伤性和创伤性休克三种，其共同环节都有血容量的降低；

②血管扩张性休克，包括感染性、过敏性和神经源性休克三种；

③心源性休克，包括心脏本身病变、心脏压迫或梗阻引起的休克 。

休克的诊断首要的是医师对病人症状和体征作周密观察和检查，即一看、二问、三摸、四听。

一看，即观察病人的肤色和表情；

二问，即询问病史，根据病人回答问题的情况，便可了解他的神志是否清晰；

三摸，即触摸病人的脉搏，了解它的强度、快慢和节律是否规则，并触摸病人皮肤的温度和干湿情况；

四听，即听病人的心音和测量他的血压。

休克早期：在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降（如大失血），也可略降，甚至正常或稍高（代偿性），脉压缩小，尿量减少。部分病人表现肢暖、出汗等暖休克特点。眼底可见动脉痉挛 。

休克中期：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿。若原来伴高热的病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清醒转为模糊，亦提示休克直接进入中期 。

休克晚期：表现为DIC和多器官功能衰竭。

扩容治疗（液体复苏） ：各种休克都存在有效循环血量的绝对或相对不足，除心源性休克外，扩容治疗是纠正有效循环血量的降低、改善器官微循环灌注的首要措施。补液总量依原发病和患者的心肾功能状态而定，补液速度原则是先快后慢，力争在最短时间内改善徵循环。补液的种类有晶体液和胶体液，二者比例约3:1。

常用的晶体液有生理盐水、复方氯化钠注射液﹙林格液﹚、乳酸钠林格注射液﹙平衡盐液﹚、葡萄糖氯化钠注射液等。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。

常用的胶体液有： 

①低分子右旋糖酐：24h用量不超过20ml／kg。 

②中分子羟乙基淀粉200／0.5﹙贺斯﹚：有两种制剂，6％中分子羟乙基淀粉200／0.5最大日剂量为33ml／kg，每小时最大滴速为20 ml／kg；10％中分子羟乙基淀粉200／0.5最大日剂量为20ml／kg，每小时最大滴速为20 ml／kg。 

③6％中分子羟乙基淀粉130／0.4﹙万汶﹚：最大日剂量可用至33～50ml／kg。 

④琥珀酰明胶﹙血定安﹚。 

⑤6％羟乙基淀粉﹙706代血浆﹚。

扩容治疗有效的传统临床指标：

①组织灌注良好，肢体温暖，发绀消失，神志好转；

②收缩压≥90mmHg，脉压≥40mmHg，脉率＜100次／min；

③尿量＞30ml／h。

应用血管活性药物旨在降低血管阻力，调节血管功能，故扩血管药物较缩血管药物更具优点。但缩血管药在休克的治疗上有其适应证，故针对不同情况合理使用缩血管和扩血管药物，可起到相互配合的作用。

扩血管药物在休克时的应用前提是充分扩容，在低排高阻型休克或缩血管药物致血管严重痉挛休克患者以及体内儿茶酚胺浓度过高的中晚期休克患者可使用血管扩张剂，这类药物包括：①抗胆碱能药物：主要有东莨菪碱﹙每次0.02～0.04mg／kg﹚、山莨菪碱﹙每次0.3～2mg／kg﹚、阿托品﹙每次0.03～0.05mg／kg﹚等。首选山莨菪碱，每10～30min给药1次，根据末梢微循环改善情况逐渐减量或延长给药时间间隔。②α受体阻滞剂：如酚妥拉明，静脉用20～80μg/﹙kg·min﹚。③硝酸甘油：静脉用10～100μg/min。④硝普钠：静脉用剂量为0.5～10μg/﹙kg·min﹚。

缩血管药物是治疗过敏性休克和神经源性休克的最佳选择。早期轻型的休克或高排低阻型休克，在综合治疗的基础上，也可采用缩血管药物。血压低至心脑血管临界关闭压（50 mmHg）以下，扩容又不能迅速进行时，应应用缩血管药物升压以确保心脑灌注。 

多巴胺：最常用。静脉用量常为5 ～ 20μg/﹙kg·min﹚。不提倡小剂量和超高剂量使用。

去甲肾上腺素：其升压作用更明显，适用于重症休克，静脉用4～8μg/min 多巴胺和去甲肾上腺素是目前血管活性药物的首选，对于顽固性低血压，去甲肾上腺素优于多巴胺。

肾上腺素：常用于过敏性休克的治疗。0.5～1.0mg肌肉注射或皮下注射。

间羟胺﹙阿拉明﹚：一次10～40mg，加入液体中静滴。

多巴酚丁胺：常用于心源性休克，静脉用量常为2.5～10μg/﹙kg·min﹚ 。

可根据血气分析及二氧化碳结合力补充碱性液体，常用药物有5％碳酸氢钠（首选）、乳酸钠（肝功能损害者不宜采用）和THAM液（适用于需限钠患者）

失血性休克是指因较大的血管破裂丢失大量血液，引起循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周血管阻力增高和心动过速。系最具有代表性的低血容量性休克 。

严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏（如肝脾）破裂引起内出血；各种原因如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂等所致的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；泌尿道出血引起的血尿；女性生殖道出血引起的阴道流血；腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内出血。

不论出血的病因如何，失血性休克多表现为冷型休克（低排高阻型休克），突出的表现特点是“5P”：

皮肤苍白pallor

冷汗prespiration

虚脱prostration

脉搏细弱pulselessness

呼吸困难pulmonary 

对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。不去设法制止出血，只顾用输血来补充血量以纠正休克状态，是无效和错误的，治疗出血的首要任务是止血。

①四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理。

②内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。

③各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行内科保守治疗，必要时可考虑手术。