易堂好课_第二期

放疗在胰腺癌围手术期 治疗中的应用与展望

——讲者：李永恒教授

主任医师，副教授

硕士生导师

北京大学肿瘤医院

放疗科行政副主任

　　NCCN（美国国家综合癌症网络）指南指出胰腺癌的诊断和治疗均需要MDT多学科诊疗。放疗作为MDT重要的组成部分，在胰腺癌的术前、术中、术后均有应用。

　　什么样的患者会从术前放化疗中获益更多呢？国际多中心RCTI（随机对照试验）（PREOPANC研究）数据表明可手术切除的胰腺癌患者术前进行放化疗后再行手术与直接手术相比，中位OS、DFS、R0切除率没有明显差异。但Borderline(边界可切除)患者术前行放化疗的方案与直接手术相比中位OS有明显改善，DFS有统计学意义，R0切除率有明显差异。局部晚期胰腺癌患者进行新辅助放化疗与仅进行术后放化疗相比可以有更多的获益。NCCN指南对术前放化疗也有推荐。

李永恒

　　新辅助放化疗与手术间隔大于等于12周，会为患者的长期生存带来更多的获益。胰腺癌术前放疗不会照射整个胰腺，会仅针对胰腺病灶及转移淋巴结区域及临床潜在的侵犯区域进行照射，是否做淋巴结预防照射并不做推荐。术前放化疗后手术并发症有胰瘘、术后出血、腹腔出血、吻合口感染、腹腔感染。其中胰瘘的发生率相较于其它几种并发症是最低的。但不同的试验对于并发症发生的比例报道的数据并不一致。术前照射的过程中会严格限制十二指肠及小肠的受量，避免出现严重治疗毒副反应。

学术任职：

中华医学会肿瘤学分会肿瘤规范化诊疗推广应用专业委员会委员

CSCO青委会常务委员、 CSCO热疗专委会委员兼副秘书长

北京癌症防治学会消化道肿瘤放疗专委会副主任委员

北京肿瘤防治研究会放疗专委会副主任委员

北京医学会放疗专委会委员

北京医师协会放疗专科医师分会常务理事

北京癌症防治学会胃癌青委会副主任委员

中国医师协会放疗分会胃肠肿瘤学组委员

中国抗癌协会大肠癌专委会放疗学组委员

《Malignancy Spectrum》执行主编

《医学参考报放疗频道》编委

《中国临床医师杂志》电子版编委

专业方向：

消化道、泌尿系肿瘤、淋巴瘤及黑色素瘤的精确放疗及综合治疗

一

放疗在胰腺癌围手术期治疗中的应用

1. 胰腺癌的术前放化疗

　　术中放疗可以提高部分肿瘤区域切缘不净有局部残存患者的局部控制率，从而带来中位生存期的延长。胰腺癌术中放疗的优点是靶向性好。术中对肿瘤部位集中剂量照射的同时，也可以很好地保护周围正常组织和器官。部分胰腺癌患者在开腹探查后诊断不可手术切除，行术中放疗对于提高局部控制率、中位生存期、缓解疼痛也是有帮助的。

　　对于局部晚期或边界可切除胰腺癌患者行新辅助化疗联合术前SBRT，而后在术中进行放疗联合手术切除/探查的新模式，目前也在尝试探索中。

　　胰腺癌术后放疗的范围通常比较大，包括瘤床区域、术后残存肿瘤（R1、R2切除）、潜在侵犯或残存区域，以及胰腺空肠吻合部，包括淋巴引流区。放疗使用CFRT(常规分割)总剂量控制在45-50.4Gy，单次1.8-2Gy，SBRT（体部立体定向放射治疗）不做常规推荐。如果患者是R1、R2切除会根据瘤床和吻合口具体情况补充剂量。同步化疗通常会选择吉西他滨或5-FU类的药物，如替吉奥或卡培他滨。

　　切缘阳性或者有淋巴结转移的高危复发患者是胰腺癌的术后放疗推荐的患者类型。但这些胰腺癌患者是否能够均从术后放化疗中获益，从而带来局部复发率和生存时间的改善，答案是不确定的。NCDB（美国国家癌症数据库）对7146例接受手术（R0或R1切除）胰腺癌患者从T分期、N分期、检出淋巴结数目是否超过12个、R1切除以及门脉受侵的维度进行风险评估，并观察不同风险的患者能够从术后放化疗中获益。分析结果表明：低风险患者术后放化疗组中位OS无明显获益，高风险患者中位OS有获益（24.8个月 vs.21.7个月，P=0.043）。

2. 胰腺癌的术中放疗

3. 胰腺癌的术后放化疗

　　目前放疗的主流技术是IMRT（调强放射治疗），其与三维适形放疗技术相比对肠管的照射剂量更小，恶心、呕吐、腹泻发生的比例显著降低。放疗的靶区过去大而全，目前小而精准。比如临近血管的区域剂量给的高一些，给到40Gy。临近十二指肠区域给的低一些，给到30Gy。照射剂量过去采用CFRT（常规分割）治疗周期长达5-6周，放疗的杀伤力度中等，正常组织耐受性好。现在采用SBRT（体部立体定向放射治疗）治疗周期短，杀伤力高，疗效好。采用SBRT照射时要注意对正常组织的保护。

　　放疗的技术及理念在不断地进步。照射的范围、精准性、SBRT技术的应用都带来了更好的疗效，更低的毒性。临床医生目前在积极探索SBRT与化疗、靶向、免疫的联合开展，以筛选出能够从化疗中获得明确获益人群。

　　胰腺癌R1切除、 pLN+(切缘阳性)的患者术后放疗有可能带来预后的改善，降低局部复发。胰十二指肠切除术中进行术中放疗提高局部控制率延长生存，或者剖腹探查中采用术中放疗来减轻患者的疼痛，并且联合外照射的治疗方法对于患者都是有意义的。

　　边界性切除/可切除胰腺癌患者行术前放疗可以提高R0切除率，局部控制率也可以得到改善，并且不会显著增加术后并发症，但手术的难度会增加。

易问医答

SBRT与化疗、靶向、免疫的联合开展，以及对化疗 明确获益人群筛查的探索的方向及进展是什么？

放疗与含铂的化疗方案是否冲突？

二

放疗在胰腺癌围 手术期治疗中的 展望

1.放疗技术的进展

2.胰腺癌患者在放疗中的获益

　　首先，胰腺癌是免疫的冷肿瘤。SBRT的应用可以更好地激活免疫、促进身体释放抗原，与靶向、免疫联合可能会将胰腺癌从免疫冷肿瘤变成热肿瘤。具体哪些患者能够有更多的获益，照射的剂量、照射的范围更加合理，目前还在摸索中。

　　其次，胰腺癌细胞对CFRT不是特别敏感。随着SBRT技术的应用，单次的照射强度更高、对肿瘤的杀伤力度更强，带来了更好的疗效。但如果胰腺肿瘤紧邻胃肠，SBRT的应用会伤害到胃肠，造成出血和穿孔的风险。因此医生对于病人要有取舍，在对病人进行放疗的时候也要根据病人的实际情况进行剂量的调整。

　　铂类药物是否与化疗联合使用主要考虑药物的毒副反应与放疗的毒副反应叠加后患者能否耐受。铂类药物与放疗联合使用一定会增敏，在增效的同时也会增毒。铂类药物中一代的顺铂是最早被发现与放疗有增敏作用的。顺铂一直是同期放化疗（药物联合化疗同期使用）的基石。二代的卡铂可以与化疗联合使用，但要注意骨髓移植的不良反应。三代奥沙利铂无与放疗联合的禁忌，但同样也要注意骨髓抑制以及神经毒性的不良反应。

胰腺癌患者放疗介入的时机是什么？

术中放疗剂量是否会与术后放疗进行整体考虑设定？

　　术中放疗剂量的选择一般会对肿瘤是否切除干净、是否临近十二指肠、以及后期外照射剂量叠加进行综合的考虑来进行设定。肿瘤切除越干净，放疗剂量给的越低。肿瘤残留越多，放疗剂量给的越高。术中一般会设定为15-20Gy，最低可设定为10-12Gy。照射范围临近十二指肠给的剂量低。

　　胰腺癌患者从中期到晚期均有放疗介入的时机。晚期胰腺癌患者原发病灶或转移灶，如肝转移灶、骨转移灶通过药物治疗也未能明显缓解疼痛时可以在化疗的间歇期或者化疗的同期采用局部放疗来达到缓解痛疼的目的。IV期病人通过药物治疗稳定后，会在其进入维持治疗阶段、复查期间对局部的病灶进行局部照射以加强对原发灶的控制。从而减轻梗阻、疼痛，提高患者对药物的耐受性。相对而言，可切除或边界可切除的患者化疗介入的会更早一些。